ΟΜΙΛΟΣ ΕΤΑΙΡΕΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
HPV: Ο ιός που προκαλεί καρκίνο
2 • HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ
Περιεχόμενα 01 Στατιστικά δεδομένα
4
02 Σημαντικά δεδομένα
7
03 Ο ιός HPV
8
• HPV Υπότυποι
9
04 Φυσική ιστορία της HPV λοίμωξης
10
• Φυσική ιστορία της HPV λοίμωξης, του καρκίνου του τράχηλου και των εμπλεκόμενων παραγόντων
10
• Φυσική ιστορία της HPV λοίμωξης και καρκίνου του τράχηλου
10
05 Αλληλεπίδραση του ξενιστή
11
• Οι κυτταρικές αλλαγές και η φυσική ιστορία της εξέλιξης του καρκίνου 06 Διαγνωστικά εργαλεία
12
• Τύποι εξετάσεων για την ανίχνευση του HPV και των κυτταρικών αλλαγών για την πρόγνωση και διάγνωση του καρκίνου του τράχηλου της μήτρας 07 Πληθυσμιακός έλεγχος
11
12 13
08 Παρεχόμενες γυναικολογικές εξετάσεις για τον καρκίνο του τράχηλου της μήτρας 15 09 Εμβολιασμός
17
10 Βιβλιογραφία
18
HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ • 3
4 • HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ
01
Στατιστικά δεδομένα Κ άθε χρόνο περίπου 14 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις HPV λοίμωξης εμφανίζονται στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, με 79 εκατομμύρια ανθρώπους να πάσχουν από HPV λοίμωξη Η πλειονότητα των ανθρώπων που έχουν μολυνθεί δεν το γνωρίζουν Τ ο 80 με 90% των λοιμώξεων με HPV αντιμετωπίζονται από το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού Π ερίπου 70% όλων ανθρώπων, στη διάρκεια της ζωής τους, θα έρθουν σε επαφή με τον ΗPV "Αdapted by CDC and NCCC"
Στην Ευρώπη διαγιγνώσκονται 58,373 νέοι καρκίνοι του τράχηλου της μήτρας κάθε χρόνο Ο καρκίνος του τραχήλου κατατάσσεται ως η 6η πιο συχνή μορφή καρκίνου στις γυναίκες στην Ευρώπη Είναι η 2η σε συχνότητα μορφή καρκίνου στις γυναίκες των ηλικιών 15 με 44 ετών στην Ευρώπη
Νέες περιπτώσεις καρκίνου σε ετήσια βάση, που σχετίζονται με τον HPV παγκοσμίως 5% όλων των καρκίνων υπολογίζεται ότι οφείλονται στον HPV Ανδρες Γυναίκες
10.500
Penile
19.960
Anal
Head & neck
13.000
Vulvar & vaginal
14.300
42.000
Anal
18.000
Head & neck
529.800
Genital warts
17.600.000
Cervical
14.400.000
Genital warts
“2012 statistics International Agency for research on cancer WHO” HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ • 5
6 • HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ
02
Σημαντικά δεδομένα HPV ανήκει στους πιο κοινούς ιούς που μολύνουν Ο τον ανθρώπινο οργανισμό ποτελεί την πιο κοινή μεταδιδόμενη λοίμωξη της Α πρωκτογεννητικής περιοχής παναλαμβανόμενες λοιμώξεις όπως και συλλοιμώξεις Ε από διαφορετικούς τύπους του ιού είναι πιθανές πάρχουν πάνω από 100 υπότυποι του HPV, αλλά Υ μόνο 40 περίπου μολύνουν την ουρογεννητική περιοχή εταδίδονται μέσω γεννητικής, πρωκτογεννητικής και Μ στοματογεννητικής επαφής πλειονότητα των ενεργών σεξουαλικά ανθρώπων Η θα μολυνθεί με τον ιό του HPV οργανισμός αντιμετωπίζει μέσω του ανοσοποιητικού Ο συστήματος την λοίμωξη HPV καταστρέφοντας τα μολυσμένα από τον ιό κύτταρα ε κάποιες περιπτώσεις (εμμένουσα λοίμωξη) όπου Σ ο οργανισμός δεν μπορεί να αντιμετωπίσει την λοίμωξη από υψηλού κινδύνου υπότυπο HPV, τότε τα κύτταρα εξαλλάσσονται και δημιουργούν τον καρκίνο του τραχήλου, της μήτρας, του αιδοίου, του κόλπου, του πρωκτού, του στοματοφάρυγγα κ.ά. καρκίνος του τραχήλου είναι η πρώτη μορφή καρκίνου Ο που αντιμετωπίζεται πρωτογενώς με προληπτικό εμβολιασμό
HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ • 7
03
Ο ιός HPV Παραγωγή της κάψας
Ο ιός αποτελείται από ένα πρωτεïνικό περίβλημα (κάψα), το οποίο του επιτρέπει να προσκολληθεί και να εισέλθει στα κύτταρα. Μέσα στην κάψα εμπεριέχεται το γενετικό του υλικό (γονιδίωμα - DNA) το οποίο περιέχει όλες τις πληροφορίες για την αναπαραγωγή και τον πολλαπλασιασμό του ιού.
Όψιμη περιοχή L (Late) Πρώιμη περιοχή Ε (Early)
Οι 3 βασικές περιοχές του γονιδιώματος του HPV
Συνήθως το γενετικό υλικό βρίσκεται σε επισωματική (κυκλική) μορφή μέσα στα κύτταρα. Το γονιδίωμα του HPV έχει 3 βασικές περιοχές:
1
Την άνω ρυθμιστική περιοχή URR (Upper Regulatory Region), η οποία δεν κωδικοποιεί πρωτεΐνες αλλά παίζει ρυθμιστικό ρόλο στην αναπαραγωγή του ιού.
2
**Την πρώιμη περιοχή Ε (Early) που υπάρχουν λειτουργικά γονίδια (τα οποία διαχειρίζονται από τα open reading frames–ORFs) που κωδικοποιούν πρωτεΐνες σημαντικές στον πολλαπλασιασμό του ιού, ο οποίος συμβαίνει «νωρίς» (early) στον κύκλο ζωής του. Υπάρχουν 8 ORFs που κωδικοποιούν τις αντίστοιχες πρωτεΐνες:
*Παραπομπή: Στην περιοχή αυτή φτιάχτηκαν οι πρώτοι εκκινητές για την ποιοτική ανίχνευση του ιού HPV: MY09/MY11, GP5+/GP6+, SPF1/SPF2 **Παραπομπή: Στην περιοχή αυτή φτιάχτηκαν οι εκκινητές για την ανίχνευση του HPV, την τυποποίησή του και την ποσοτικοποίησή του.
Ε1: Έναρξη αντιγραφής ιϊκού DNA Ε2: Ρύθμιση της μεταγραφής του DNA (ιδιαίτερα των Ε6 και Ε7) και υποστήριξη της αντιγραφής Ε3: Πιθανώς προάγει την ογκογένεση Ε4: Δ ιάσπαση των κυτταροκερατινών των μολυσμένων κυττάρων και ελευθέρωση ιικών σωματιδίων Ε5: Αρνητική ρύθμιση ανοσολογικών απαντήσεων ξενιστή και ενεργοποίηση υποδοχέων EGF και PGF Ε6: Δέσμευση στη p53 ογκοκατασταλτική πρωτεΐνη Ε7: Δέσμευση στην pRb ογκοκατασταλτική πρωτεΐνη Ε8: Δ ημιουργία σύμπλοκου με την Ε2 ως ρυθμιστική πρωτεΐνη
3
* Την όψιμη περιοχή L (Late) όπου έχουν προσδιοριστεί 2 ORFs τα οποία κωδικοποιούν τις δομικές πρωτεΐνες της κάψας του ιού L1 και L2. L1: Κωδικοποιεί την κύρια πρωτεΐνη του καψιδίου L2: Κωδικοποιεί την δευτερεύουσα πρωτεΐνη του καψιδίου
8 • HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ
• HPV Υπότυποι Διάγραμμα: Κατάταξη υποτύπων HPV υπότυποι
Δέρμα
Χαμηλού κινδύνου 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81
Γεννητικά κονδυλώματα
Βλεννογόνος τραχήλου
Ενδιάμεσου κινδύνου 26, 34, 53, 66, 67, 68α, 68β, 69, 70,73, 82MM4, 82IS39?
Υψηλού κινδύνου 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
Δεν έχουν κατηγοριοποιηθεί ακόμα κατά WHO
Τραχηλική δυσπλασία Καρκίνωμα
Περίπου 20 υπότυποι υψηλού κινδύνου είναι υπεύθυνοι για το 99,7% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας, με τους 16 και 18 να είναι υπεύθυνοι για το 70% εξ αυτών. Οι χαμηλού κινδύνου υπότυποι δεν συσχετίζονται με πρόκληση καρκίνου του τράχηλου της μήτρας, παρά μόνο με τα χαρακτηριστικά καλοήθη μορφώματα τα οποία ονομάζονται κονδυλώματα.
HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ • 9
04
Φυσική ιστορία της HPV λοίμωξης • Φυσική ιστορία της HPV λοίμωξης, του καρκίνου του τράχηλου και των εμπλεκόμενων παραγόντων Υψηλός αριθμός σεξουαλικών συντρόφων
Νεαρή ηλικία
Χλαμύδια Τραχώματος
Έναρξη σεξουαλικής δράσης σε νεαρή ηλικία ΕΒΔΟΜΆΔΕΣ ΈΩΣ ΜΉΝΕΣ
Κάπνισμα
ΜΉΝΕΣ ΈΩΣ ΧΡΟΝΙΑ
ΜΉΝΕΣ
Μόλυνση με υψηλού κινδύνου HPV ιό
Σεξουαλική επαφή με μολυσμένο σύντροφο
Γενετικοί πολυμορφισμοί
Διατροφή
Εμμένουσα λοίμωξη με υψηλού κινδύνου ιό
Αντισυλληπτικά
Ανοσοκαταστολή
ΜΉΝΕΣ ΈΩΣ ΧΡΟΝΙΑ
προδιηθητική καρκινική αλλοίωση
διηθητικός καρκινικός τραχήλου
Δευτερογενής πρόληψη. Εργαστηριακός έλεγχος
Πρωτογενής πρόληψη HPV εμβόλια
HPV DNA τεστ
Κυτταρολογικός έλεγχος
• Φυσική ιστορία της HPV λοίμωξης και καρκίνου του τράχηλου σε σχέση με το χρόνο και τον έλεγχο με τεστ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΕΜΜΈΝΟΥΣΑ ΛΟΊΜΩΞΗ ΠΡΟΑΓΩΓΉ
Φυσιολογικός τράχηλος
Λοιμώδη με HPV
ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ
Προκαρκινωματώδης αλλοίωση
ΟΠΙΣΘΟΔΡΟΜΗΣΗ
Καρκίνος
ΔΙΉΘΗΣΗ
HPV
Προκαρκινωματώδη μορφή
15 ΧΡΌΝΙΑ
Πρόοδος HPV λοίμωξης με το πέρασμα του χρόνου
Καρκίνος
30 ΧΡΌΝΙΑ
Έναρξη και πρόοδος προκαρκινωματώδους μορφής με το πέρασμα του χρόνου
45 ΧΡΌΝΙΑ
Έναρξη και πρόοδος καρκίνου με το πέρασμα του χρόνου
ΤΕΣΤ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ
“WHO”
10 • HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ
05
Η αλληλεπίδραση του ξενιστή • Οι κυτταρικές αλλαγές και η φυσική ιστορία της εξέλιξης του καρκίνου
Χρωμοσωματική αστάθεια 3q, 5q Γονιδιακός πολλαπλασιασμός p16
ΚΥΤΤΑΡΟ ΞΕΝΙΣΤΗΣ
Η φυσική ιστορία του καρκίνου του τράχηλου δημιουργεί γενετικές αλλαγές και στον ιό αλλά και στα κύτταρα ξενιστές, με αποτέλεσμα να υπάρχουν κάποια διαδοχικά βήματα τα οποία χαρακτηρίζουν την πορεία της εξέλιξης του ιού (πολυμορφικότητα που συσχετίζεται με τη δημιουργία της εμμένουσας λοίμωξης λόγω διαφοροποίησής του και αποφυγή του ανοσοποιητικού μηχανισμού), αλλά και την πορεία εξέλιξης του κυττάρου ξενιστή, το οποίο εξαλλάσσεται σε καρκινικό με με τη συσσώρευση μεταλλάξεων αλλά και την παρεμπόδιση του μηχανισμού αναστολής ανεξέλεγκτου πολλαπλασιασμού.
Μεθυλίωση ξενιστή και ιού
Έκφραση ιϊκού mRNA
ΙΟΣ
Ενσωμάτωση του ιού
Ανίχνευση ιϊκού DNA (HPV DNA)
ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΕΞΑΛΛΑΓΏΝ
ΜΟΛΥΝΣΗ
Φυσιολογικό κύτταρο
Κύτταρο μολυσμένο με HPV ΚΑΘΑΡΙΣΜΌΣ
ΔΙΗΘΗΣΗ
Προκαρκινικό κύτταρο
Διηθητικό καρκινικό κύτταρο
ΟΠΙΣΘΟΔΡΟΜΗΣΗ
HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ • 11
06
Διαγνωστικά εργαλεία • Τύποι εξετάσεων για την ανίχνευση του HPV και των κυτταρικών αλλαγών για την πρόγνωση και διάγνωση του καρκίνου του τράχηλου της μήτρας ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΕΞΑΛΛΑΓΏΝ
ΜΟΛΥΝΣΗ
Φυσιολογικό κύτταρο
Κύτταρο μολυσμένο με HPV
ΔΙΗΘΗΣΗ
Προκαρκινικό κύτταρο
Διηθητικό καρκινικό κύτταρο
ΟΠΙΣΘΟΔΡΟΜΗΣΗ ΚΑΘΑΡΙΣΜΌΣ
HPV DNA (πληθυσμιακός έλεγχος υψηλού κινδύνου υποτύπων) / ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΉ ΕΞΈΤΑΣΗ (Pap Test) ΣΕ HR HPV DNA ΘΕΤΙΚΌ ΑΠΟΤΈΛΕΣΜΑ ΠΡΟΧΩΡΟΎΜΕ ΣΕ ΈΛΕΓΧΟ
• • •
HPV E6/E7 mRNA TEST ή Έλεγχο μεθυλίωσης με QIAsure ή Κυτταρολογικό έλεγχο p16 CINtec Plus
Κάθε διαγνωστική εξέταση γίνεται και είναι χρήσιμη σε συγκεκριμένες στιγμές κατά την πορεία της φυσικής ιστορίας μιας HPV μόλυνσης. Αυτό είναι σημαντικό για τη λογική χρήση των εξετάσεων που ελέγχουν τον καρκίνο του τράχηλου της μήτρας, με σκοπό την μείωση του οικονομικού κόστους προς τις εξεταζόμενες γυναίκες και προς τα συστήματα υγείας των κρατών.
Κριτήρια αξιολόγησης διαγνωστικού HPV test
1 CE IVD Σήμανση (Για In Vitro διάγνωση) 2 FDA έγκριση 3 Αξιολογημένο κατά Meijer guidelines ή Valgent Protocol
4 Διαπίστευση του HPV γενετικού ελέγχου κατά ISO 15189
12 • HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ
07
Πληθυσμιακός έλεγχος Οι τελευταίες οδηγίες για τον πληθυσμιακό έλεγχο σε συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες, βασίστηκαν στις συστάσεις των οργανισμών ACS, American Society of Colposcopy and Cervical Pathology, American Society of Clinical Pathology, US Preventing Services Task Force και American College of Obstetrician and Gynecologists Οι οδηγίες προτείνουν:
Σε ηλικία <21 ετών
Σε ηλικίες 21-29 ετών
Kανένα απολύτως έλεγχο Μόνο Τεστ Παπανικολάου κάθε 3 χρόνια
Σε ηλικίες 30-65 ετών HPV DNA και Τεστ Παπανικολάου ταυτόχρονα κάθε 5 χρόνια (το προτιμητέο) ή μόνο Τεστ Παπανικολάου κάθε 3 χρόνια (αποδεκτό) Σε ηλικίες >65 ετών Κανένας απολύτως έλεγχος εάν κατά τον κανονικό πληθυσμιακό έλεγχο τα αποτελέσματα ήταν φυσιολογικά
HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ • 13
14 • HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ
08
Παρεχόμενες γυναικολογικές εξετάσεις για τον καρκίνο του τράχηλου της μήτρας Κωδικός Εξέτασης
Εξέταση
30002
Pap-Test Υγρής κυτταρολογίας (ThinPrep)
33329
Cobas HPV DNA (Screening test) ROCHE
33012
Cobas HPV DNA / Pap-Test Υγρής κυτταρολογίας (Co-Testing)
33011
HPV Typing (42 Subtypes) VisionArray
30013
HPV Typing /Pap-Test Υγρής κυτταρολογίας (Full Co-Testing)
30007
CINtec Plus (p16) Cytology ROCHE
33130
QIAsure (Έλεγχος κυτταρικής μεθυλίωσης) QIAGEN
Βιολογικό δείγμα Για όλες τις εξετάσεις μοριακής βιολογίας που αφορούν τον καρκίνο του τράχηλου της μήτρας (πρόληψης ή διάγνωσης για θεραπεία) και γίνονται με τη λήψη τραχηλικού επιχρίσματος, το καλύτερο υλικό συλλογής και φύλαξης είναι σε υλικό υγρής κυτταρολογίας [Να μην εμπεριέχουν φορμαλδεϋδη όμως, διότι η φορμαλδεΰδη δημιουργεί διασυνδέσεις (cross links) μεταξύ των μορίων DNA και επιδρά στο τελικό αποτέλεσμα].
HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ • 15
16 • HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ
09
Εμβολιασμός HPV συσχετιζόμενοι τύποι καρκίνου Διάφοροι τύποι καρκίνου συσχετίζονται με HPV μόλυνση, όπως ο καρκίνος του τράχηλου της μήτρας, ο καρκίνος του στοματοφάρυγγα, ο καρκίνος του κόλπου, ο καρκίνος του πρωκτού κ.λπ. Από το 1999 έως το 2015 στην Αμερική, οι ρυθμοί αύξησης ή μείωσης των περιπτώσεων καρκίνων συσχετιζόμενων με τον HPV, άλλαξαν με:
Καρκίνο του τράχηλου
Καρκίνο του στοματοφάρυγγα
Καρκίνο του πρωκτού
Καρκίνο του αιδοίου
Καρκίνο του πέους
-1,6%
+2,7% άνδρες με +0,8% γυναίκες
+2,1% άνδρες με +2,9% γυναίκες
+2,9% γυναίκες
0% άνδρες
CDC: Top HPV associated Cancer (MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:918-924)
Σημαντικά δεδομένα Η μείωση του καρκίνου του τράχηλου της μήτρας οφείλεται στην εφαρμογή οδηγιών για πληθυσμιακό έλεγχο Η εφαρμογή του εμβολιασμού βοηθά στην περαιτέρω μείωση του ρυθμού εμφάνισης όχι μόνο του καρκίνου του τράχηλου αλλά και των άλλων τύπων καρκίνου (μελέτες και δεδομένα συνεχώς προσθέτονται) και η επίσημη καταγραφή τους είναι απαραίτητος παράγοντας αξιολόγησης
Μείωση του αριθμού των λοιμώξεων από HPV μεταξύ των εφήβων κοριτσιών
71%
CDC: HPV
Το εμβόλιο ενάντια στον ιό HPV είναι το μόνο εμβόλιο εναντίον αυτού του τύπου καρκίνου. HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ • 17
10
Βιβλιογραφία 1. The American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists: Screening for Cervical Cancer November 2012 2. Saslow D, et al. Journal of Lower Genital Tract Disease 2012; 16(3) 3. Wright TC Jr, et al. American Journal of Clinical Pathology 2011; 136: 578-586 4. Stoler MH, et al. American Journal of Clinical Pathology 2011; 135(3): 468-475 5. Burd Eileen M. Human Papillomavirus and Cervical Cancer. Clinical Microbiology Reviews 2003; 16: 1-17 6. Munoz, et al. New England Journal of Medicine 2003; 348: 518-527 7. World Health Organization website: www.who.int/ 8. De Strooper L, et al. Gynecol Oncol 2016; 141(2): 341-347 9. Tota, et al. Prev Med 2011; 53: 12-S21 10. www.cdc.gov/hpv 11. www.nccc-online.org 12. Van Dyne E A, et al. Morb Mortal Wkly Reprt 2018; 67(33): 918-924 13. Soto D, et al. Viruses 2017; 9(248). doi: 10.3390/v9090248 14. Mehrnoosh AA, Freeman-Wang T. Obstetrician & Gynecologist 2016; 18: 251-263 15. McBride ΑΑ. Virology 2013; 445(0): 57–79. doi: 10.1016/j.virol.2013.06.006 16. Bellanger S, et al. Am J Cancer Res 2011;1(3): 373-389 17. Chen J, et al. Virology 2014. 462-463,14-24 18. Nulton TJ, et al. Oral Oncology 2018. 80: 52-55 19. Graham VS, Faizo AAA. Virus Research 2017. 231: 83-95
18 • HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ
HPV: Ο ΙΌΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΊ ΚΑΡΚΊΝΟ • 19
ΑΤΤΙΚΗ ΑΓΙΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ Λ. Μεσογείων 384, 15342, Αγ. Παρασκευή Τηλ.: 210 6007006
ΙΛΙΣΙΑ Μιχαλακοπούλου 2-6, 11528, Περιοχή Χίλτον Τηλ.: 210 7263800
ΝΕΑ ΕΡΥΘΡΑΙΑ Ελευθερίου Βενιζέλου 163, 14671, Νέα Ερυθραία Τηλ.: 214 4168240
ΠΕΙΡΑΙΑΣ Ηρώων Πολυτεχνείου 55-57, 18535, Πειραιάς Τηλ.: 210 4297446-8
ΑΓΙΟΣ ΣΤΕΦΑΝΟΣ Χελμού 24, 14565, Άγιος Στέφανος Τηλ.: 210 6215200
ΚΑΛΛΙΘΕΑ Ελ. Βενιζέλου 155-157, 17672, Καλλιθέα, Τηλ.: 210 9591100
ΠΕΡΙΣΤΕΡΙ Παναγή Τσαλδάρη 75-77, 12134, Περιστέρι Τηλ.: 210 5775588
ΑΛΙΜΟΣ Λ. Βουλιαγμένης 578, 16452, Αργυρούπολη Τηλ.: 210 9937770
ΚΗΦΙΣΙΑ Λ. Κηφισίας 227 (κτίριο 2) 14561, Ανάβρυτα Τηλ.: 210 6124592
ΝΕΑ ΙΩΝΙΑ Μελίνας Μερκούρη 34, 14121, Νέα Ιωνία Τηλ.: 210 2836208
ΠΕΥΚΗ Λ. Αμαρουσίου 14, 14123, Hράκλειο Τηλ.: 214 6878880
ΑΜΠΕΛΟΚΗΠΟΙ Λ. Κηφισίας 132 & Παπαδά, 11526, Αθήνα Τηλ.: 210 6966000
ΚΟΡΥΔΑΛΛΟΣ Γρηγ. Λαμπράκη 93, 18120, Τηλ.: 214 6871250
ΝΕΑ ΣΜΥΡΝΗ Λ. Ελ. Βενιζέλου 231 & Ψαρρών, 17563, Π. Φάληρο Τηλ.: 214 6878800
ΓΛΥΦΑΔΑ Λ. Βουλιαγμένης 187 & Άρτης, 16674, Γλυφάδα Τηλ.: 210 8981174
ΜΑΡΚΟΠΟΥΛΟ Λ. Σουνίου & Μυρινούντος, 19003, Τηλ.: 2299 440970
ΔΑΦΝΗ Λ. Βουλιαγμένης 191, 17237 Δάφνη, Τηλ.: 214 6871210
ΜΕΛΙΣΣΙΑ Λ. Δημοκρατίας 73 & Γ’ Σεπτεμβρίου, 15127, Μελίσσια Τηλ.: 214 6870880
ΗΛΙΟΎΠΟΛΗ Ελ. Βενιζέλου 133, 163 43, Ηλιούπολη Τηλ.: 214 4169620
ΜΕΝΙΔΙ Λ. Αθηνών 5 & Αν. Βρεττού, 13674, Αχαρνές (Πρώην ΙΚΑ) Τηλ.: 214 6870770
ΝΙΚΑΙΑ Π. Ράλλη 235, 18450, Νίκαια Τηλ.: 214 6871230
ΠΛ. ΑΜΕΡΙΚΗΣ Πατησιών 180, 11257, Πατήσια Τηλ.: 214 4001420
ΝΙΚΑΙΑ (Μαγνήτης) Π. Ράλλη 250, 18450, Νίκαια Τηλ.: 214 6871230
ΡΑΦΗΝΑ 26ο χλμ. Λ. Μαραθώνος Αγ. Βαρβάρας, 19009, Ραφήνα Τηλ.: 2294440010
ΠΑΛΛΗΝΗ Λ. Μαραθώνος 87-Κρήτης & Σαλαμίνος, 15351, Παλλήνη Τηλ.: 210 6034414
ΧΑΪΔΑΡΙ Λ. Αθηνών 429Α, 12462, Χαϊδάρι Τηλ.: 210 5317794
ΠΑΤΗΣΙΑ Πατησίων 125,11251, Αθήνα Τηλ.: 210 8237100
ΧΑΛΑΝΔΡΙ Λ. Πεντέλης 44 & Ηρακλέους 2, 15234, Χαλάνδρι Τηλ.: 210 6800991-2
ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΕΥΟΣΜΟΣ Καραολή & Δημητρίου 150, 56221, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 774540
ΚΑΛΑΜΑΡΙΑ Εθν. Αντιστάσεως 18-20, 55133, Καλαμαριά Τηλ.: 2310 459660
ΝΕΑΠΟΛΗ Α. Παπανδρέου 246, 56626, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 672002
ΠΕΡΑΊΑ Λ. Θεσσαλονίκης 2, 57019, Περαία Τηλ.: 23920 22622
ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Κλεάνθους 10, 54642, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 868460-1
ΚΕΝΤΡΟ ΠΟΛΕΩΣ Ερμού 53, 54623, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 281876-7
ΞΗΡΟΚΡΗΝΗ Γρ. Κολωνιάρη 55, 54629, Ξηροκρήνη Τηλ.: 2310 548122
ΠΕΡΙΟΧΗ ΜΑΡΤΙΟΥ Β. Όλγας 154, 54645, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 880100-99
ΚΥΠΡΟΣ ΚΕΝΤΡΙΚΌ ΕΡΓΑΣΤΉΡΙΟ: Λ. Ιφιγενείας 59, Λευκωσία, Τηλ.: 77771310, Από το εξωτερικό: +357 22204900
ΚΈΝΤΡΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΊΑΣ: Άγιος Δομέτιος, Αγλαντζιά, Αστόμεριτης, Αρεδιού, Λακατάμια, Λατσιά, Μακεδονίτισσα, Στρόβολος, Τσέρι, Πάφος, Λεμεσός, Λάρνακα
99Α, Λεωφ. Αθαλάσσας 2024 Στρόβολος, Λευκωσία, Τηλ.: +357 22 861000
Μ. Γερουλάνου 15, 11524, Αθήνα Τηλ.: 210 6962600
ΑΤΤΙΚΗ ΑΘΗΝΑ Μιχαλακοπούλου 6 (Είσοδος από Θέτιδος 5), 115 28, Αθήνα Τηλ.: 210 7217517 ΑΛΙΜΟΣ Λ. Βουλιαγμένης 578α, 2ος όροφος, 174 56, Άλιμος Τηλ.: 210 9918797
ΚΗΦΙΣΙΑ Λεωφ. Κηφισίας 225-227 145 61, Κηφισιά Τηλ.: 210 6129112-3 ΜΑΡΚΌΠΟΥΛΟ Λ. Σουνίου & Μυρινούντος, 1ος όροφος, 19003, Μαρκόπουλο Τηλ.: 2299 440970-89
Πειραιά
Θεσσαλονίκης
Φιλελλήνων 34 18536, Πειραιάς Τηλ.: 210 4582200
Μητροπόλεως 86 54622, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 372600
ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΕΥΟΣΜΟΣ Καραολή & Δημητρίου 149, 1ος όροφος, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 665229, 2310 588393 ΜΗΤΡΟΠΟΛΕΩΣ Μητροπόλεως 83, 3ος όροφος 546 22, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 275986
www.bioiatriki.gr
ΚΑΛΑΜΑΡΙΑ Εθνικής Αντιστάσεως 15, 1ος όροφος, 551 33, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 486876 BIO-HPV-20P-2018-V1-GR
Αθηνών