Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στην απεικόνιση του γυναικολογικού καρκίνου

Οι γυναικολογικοί κακοήθεις όγκοι οφείλονται σε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και διασπορά παθολογικών κυττάρων που προέρχονται από τα όργανα του αναπαραγωγικού συστήµατος. Ο κίνδυνος ανάπτυξης γυναικολογικού καρκίνου αυξάνεται µε την ηλικία, αλλά όταν η νόσος βρεθεί πρώιµα, η θεραπευτική αντιµετώπιση µπορεί να έχει καλύτερα αποτελέσµατα. Στο άρθρο που ακολουθεί θα αναφερθεί ο ρόλος της σύγχρονης απεικονιστικής µεθόδου 18F-FDG PET/CT στην απεικόνιση του καρκίνου του ενδοµητρίου, του τραχήλου της µήτρας και των ωοθήκων.

18F-FDG PET/CT στον καρκίνο του ενδοµητρίου
Ο καρκίνος του ενδοµητρίου αναπτύσσεται στο εσωτερικό τµήµα της µήτρας, στο ενδοµήτριο. Είναι ο πιο συχνός καρκίνος του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήµατος και σε ποσοστό 75% εµφανίζεται στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες, κυρίως µεταξύ 55 και 65 ετών.

1. Αρχική διάγνωση και πρόγνωση
Η πρωτοπαθής βλάβη στον καρκίνο του ενδοµητρίου προσλαµβάνει εντόνως 18F-FDG και ο βαθµός πρόσληψης φαίνεται ότι µπορεί να δώσει σηµαντικές προγνωστικές πληροφορίες, καθώς υπάρχει στατιστικά σηµαντική συσχέτιση µεταξύ του βαθµού πρόσληψης 18F-FDG (όπως µετράται µε τον παράγοντα SUVmax) και του σταδίου της νόσου, τη διαφοροποίηση, το βάθος της διήθησης του µυοµητρίου, τις λεµφαδενικές µεταστάσεις και το µέγεθος του όγκου. Επίσης, φαίνεται ότι ασθενείς µε υψηλή τιµή SUVmax έχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής και χαρακτηρίζονται από χειρότερη πρόγνωση και χαµηλότερη συνολική επιβίωση.

2. Αρχική σταδοποίηση
Στην αρχική, προθεραπευτική σταδιοποίηση, για την ανίχνευση διηθηµένων λεµφαδένων, η 18F-FDG PET/CT φαίνεται να έχει σχετικά χαµηλή ευαισθησία, αλλά υψηλή ειδικότητα και πολύ υψηλή αρνητική προβλεπτική αξία (96%-98%). Έτσι, ο συνδυασµός της υψηλής ειδικότητας και της υψηλής αρνητικής προβλεπτικής αξίας δείχνει ότι µια αρνητική 18F-FDG PET/CT ουσιαστικά αποκλείει σε µεγάλο βαθµό την παρουσία υπερµεταβολικών λεµφαδενικών µεταστάσεων. Πρέπει όµως να γνωρίζουµε ότι η ευαισθησία της µεθόδου είναι πιο χαµηλή για την ανίχνευση µικροσκοπικών µεταστάσεων. Μελέτη έδειξε ότι στην ανίχνευση µεταστατικών λεµφαδένων βραχείας διαµέτρου ≤4 mm η ευαισθησία της 18F-FDG PET/CT είναι 12,5%, για διάµετρο 5-9 mm είναι 66,7% και για διάµετρο ≥10 mm είναι 100%.

Το µεγάλο πλεονέκτηµα της 18F-FDG PET/CT, συγκριτικά µε τις άλλες µεθόδους, είναι η ικανότητά της να αξιολογεί την ύπαρξη αποµακρυσµένων µεταστάσεων σε όλο το σώµα σε ασθενείς µε νόσο προχωρηµένου σταδίου.

3. Υποτροπή
Αντίθετα από τις συµβατικές απεικονιστικές µεθόδους που δίνουν µορφολογικές πληροφορίες, η 18F-FDG ΡΕΤ/CT ανιχνεύει βιώσιµες καρκινικές βλάβες, βασιζόµενη στον αυξηµένo µεταβολισµό αυτών και για τον λόγο αυτό µπορεί να ανιχνεύσει βλάβες υποτροπής που δεν φάνηκαν στην απεικόνιση µε τη συµβατική απεικόνιση (CT ή MRI). 

Μια πρόσφατη µετα-ανάλυση διάφορων µελετών έδειξε ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα της µεθόδου στην ανίχνευση υποτροπής ήταν 91%-100% και 83%-100%, αντίστοιχα. Αναλυτικότερα, η ευαισθησία και η ειδικότητα της 18F-FDG PET/CT για την ανίχνευση υποτροπής στην πύελο ήταν 92,3% και 97,3%, ενώ για εξωπυελική υποτροπή τα ποσοστά ήταν 100%.

4. Συµπέρασµα
Στον καρκίνο του ενδοµητρίου, η 18F-FDG PET/CT έχει έναν περιορισµένο ρόλο για την αρχική τοπική σταδιοποίηση της πρωτοπαθούς µιτωτικής εξεργασίας, αλλά αποτελεί χρήσιµη τεχνική για την απεικόνιση λεµφαδενικών κι αποµακρυσµένων µεταστάσεων σε όλο το σώµα, σε µια µόνο εξέταση, σε ασθενείς µε προχωρηµένη νόσο. Όµως, ο κύριος ρόλος της είναι στην ανίχνευση υποτροπής της νόσου.

18F-FDG PET/CT  στον καρκίνο τραχήλου της µήτρας
Ο καρκίνος του τραχήλου της µήτρας είναι από τους συχνότερους καρκίνους στις γυναίκες, ενώ έχει καταγραφεί ως η δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο σε παγκόσµιο επίπεδο σε γυναίκες κάτω των 45 ετών.

1. Αρχική διάγνωση και πρόγνωση
Η απεικόνιση µε 18F-FDG PET/CT δεν χρησιµοποιείται ως ρουτίνα στην αρχική διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της µήτρας. Όµως ο βαθµός πρόσληψης της 18F-FDG στην πρωτοπαθή καρκινική βλάβη (δηλαδή, η τιµή του SUVmax) προσφέρει πολύτιµες προγνωστικές πληροφορίες για την πρόβλεψη της λεµφαδενικής συµµετοχής, της ανταπόκρισης στη θεραπεία και τη συνολική επιβίωση, ενώ όγκοι τραχήλου της µήτρας µε υψηλότερη τιµή SUVmax είναι πιθανό να είναι φτωχά διαφοροποιηµένοι και να συνοδεύονται από µεταστατική λεµφαδενοπάθεια.

2. Αρχική σταδιοποίηση (πριν από τη λήψη οποιασδήποτε θεραπείας)
Τα τελευταία χρόνια η 18F-FDG PET/CT χρησιµοποιείται συνεχώς όλο και περισσότερο στην αρχική σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της µήτρας, καθώς φαίνεται να έχει σηµαντικό πλεονέκτηµα στην αξιολόγηση της µεταβολικής ενεργότητας των καρκινικών εστιών. Σε πρόσφατες µελέτες, η 18F-FDG PET/CT φαίνεται να έχει την υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα (79%-84% και 95%-99%) σε σύγκριση µε τη CT (47%-50% και 92%-97%) και την MRI (56%-72% και 90%-96%). Η µέθοδος πλεονεκτεί ιδιαιτέρως στην αξιολόγηση της συµµετοχής πυελικών και παραορτικών λεµφαδένων, µε οριακό µέγεθος και αµφίβολη µορφολογία στη CT ή την MRI, ενώ έχει τη µεγαλύτερη ακρίβεια στην ανίχνευση αποµακρυσµένων µεταστάσεων σε διάφορα σηµεία του σώµατος (όπως σε λεµφαδένες, ήπαρ, πνεύµονες, οστά), µε πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (100% και 94%, αντίστοιχα).

3. Σχεδιασµός ακτινοθεραπείας
Η 18F-FDG PET/CT φαίνεται ότι µπορεί να επηρεάσει τον σχεδιασµό της ακτινοθεραπείας, τροποποιώντας το πεδίο και προσαρµόζοντας τη δόση ακτινοβόλησης. Αυτό κυρίως οφείλεται στην ανίχνευση παραορτικών και βουβωνικών λεµφαδένων που δεν είχαν αναγνωριστεί στον προηγούµενο έλεγχο. Ο σχεδιασµός του πεδίου ακτινοθεραπείας µε 18F-FDG PET/CT επιτρέπει την κατανοµή υψηλότερων δόσεων ακτινοβολίας στον πρωτοπαθή όγκο και των µακροσκοπικά διηθηµένων λεµφαδένων, ενώ ελαχιστοποιεί την τοξικότητα στους υγιείς ιστούς.

4. Επανασταδιοποίηση µετά τη θεραπεία
Η σύγχρονη επιστηµονική βιβλιογραφία διεθνώς υποστηρίζει τη χρήση της 18F-FDG PET/CT για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης µετά τη χηµειο-ακτινοθεραπεία σε τοπικά προχωρηµένο καρκίνωµα του τραχήλου της µήτρας. Σε αυτές στις περιπτώσεις, ο ιδανικός χρόνος για τη διενέργεια της 18F-FDG PET/CT είναι τουλάχιστον 6 εβδοµάδες έπειτα από τη χειρουργική επέµβαση και 3 µήνες µετά τη συµπλήρωση της συνδυαστικής χηµειο-ακτινοθεραπείας. Η µεταθεραπευτική µεταβολική ανταπόκριση φαίνεται να αποτελεί προβλεπτικό παράγοντα της επιβίωσης. 

Μια µελέτη έδειξε ότι όταν ο λόγος του SUVmax µεταθεραπευτικά προς το SUVmax προθεραπευτικά είναι <0,33, αυτό αντιστοιχεί σε ιστοπαθολογική ανταπόκριση του όγκου µε βελτίωση κατά 35% της 6µηνης επιβίωσης ελεύθερης νόσου σε ασθενείς προχωρηµένου σταδίου.

5. Υποτροπή του όγκου
Η 18F-FDG PET/CT, όταν πραγµατοποιείται για την ανίχνευση υποτροπής του καρκίνου του τραχήλου της µήτρας, µπορεί να επηρεάσει τη διαχείριση των ασθενών.

Τα αποτελέσµατα µελέτης έδειξαν ότι η 18F-FDG PET/CT στην εκτίµηση τοπικής υποτροπής είχε ευαισθησία, ειδικότητα, θετική προβλεπτική αξία και αρνητική προβλεπτική αξία 93%, 93%, 86% και 96%, αντίστοιχα, και για µεταστατική νόσο 96%, 95%, 96% και 95%, αντίστοιχα, ενώ αποτελεί ισχυρό προβλεπτικό παράγοντα της συνολικής επιβίωσης. Ασθενείς µε αρνητική 18F-FDG PET/CT έχουν σηµαντικά καλύτερη 2ετή επιβίωση ελεύθερη νόσου συγκριτικά µε τους ασθενείς µε θετική PET/CT (85% έναντι 10,9%, αντίστοιχα).

Όσον φορά τον σχεδιασµό της θεραπείας σε ασθενείς µε πιθανή υποτροπή της νόσου, η 18F-FDG PET/CT µπορεί να τροποποιήσει το θεραπευτικό πλάνο στο 23,1% µε 48% των περιπτώσεων.

Λόγω της υψηλής ευαισθησίας και της θετικής προβλεπτικής αξίας, η 18F-FDG PET/CT πρέπει να αποτελεί απεικονιστική µέθοδο εκλογής για την αξιολόγηση εξωπυελικής νόσου πριν από την πραγµατοποίηση πυελικής εξεντέρωσης. Φαίνεται να είναι χρήσιµη στην αναγνώριση υποτροπής του καρκίνου του τραχήλου της µήτρας σε ασυµπτωµατικές και σε συµπτωµατικές ασθενείς µε αυξηµένα επίπεδα καρκινικών δεικτών (squamous cell carcinoma antigen >1,5 ng/mL) και αρνητικά απεικονιστικά ευρήµατα σε άλλες µεθόδους. Το χαµηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων και η υψηλή προγνωστική αξία υποδηλώνουν ότι η 18F-FDG PET/CT αποτελεί ένα σηµαντικό διαγνωστικό εργαλείο στην ανίχνευση υποτροπής του τραχήλου της µήτρας σε κλινικά αµφίβολα περιστατικά.

6. Συµπέρασµα
Στον καρκίνο του τραχήλου της µήτρας, η 18F-FDG PET/CT προθεραπευτικά προσφέρει προγνωστικές πληροφορίες που αφορούν την επιθετικότητα του όγκου και µπορεί να συµβάλει στη βελτιστοποίηση και την εξατοµίκευση της θεραπείας. Επίσης, παίζει σηµαντικό ρόλο στη σταδιοποίηση και βοηθά κυρίως στην αναγνώριση λεµφαδενικών και αποµακρυσµένων µεταστάσεων. Σε αυτό το πλαίσιο, βοηθά, επίσης, στον σχεδιασµό της ακτινοθεραπείας. Τέλος, η 18F-FDG PET/CT αποτελεί σηµαντικό διαγνωστικό εργαλείο για την ανίχνευση υποτροπής σε ασθενείς µε καρκίνο του τραχήλου της µήτρας σε κλινικά αµφίβολα περιστατικά.

Ο ρόλος της 18F-FDG στον καρκίνο των ωοθηκών

Ο καρκίνος των ωοθηκών έχει τη δυσµενέστερη πρόγνωση από όλους τους γυναικολογικούς καρκίνους και η µέση ηλικία εµφάνισής του είναι το 65ο έτος.

1. Αρχική διάγνωση και πρόγνωση
Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στην αξιολόγηση ύποπτων µορφωµάτων στις ωοθήκες, για τη διαφορική διάγνωση µεταξύ κακοήθειας και καλοήθειας, παραµένει αµφιλεγόµενος, γιατί έχουν αναφερθεί ψευδώς αρνητικά και ψευδώς θετικά αποτελέσµατα.
Όσον αφορά όµως την προγνωστική αξία της 18F-FDG PET/CT σε νεοδιαγνωσθέν καρκίνο των ωοθηκών, µελέτες έδειξαν ότι η έντονη προθεραπευτική πρόσληψη 18F-FDG (τιµές SUVmax>13,15) σχετίζεται µε φτωχή πρόγνωση, δηλαδή όταν η πρωτοπαθής βλάβη προσλαµβάνει έντονα το ραδιοφάρµακο 18F-FDG, η ασθενής αναµένεται να έχει δυσµενέστερη πορεία.

2. Αρχική σταδιοποίηση (πριν από τη λήψη οποιασδήποτε θεραπείας)
Στον καρκίνο των ωοθηκών, η 18F-FDG PET/CT παίζει σηµαντικό ρόλο στη σταδιοποίηση ασθενών µε προχωρηµένη νόσο, δίνοντας πληροφορίες για µεταστάσεις σε εξωπυελικές θέσεις, όπως υπερκλείδιους και παραορτικούς λεµφαδένες, περιτοναϊκές εµφυτεύσεις, οστικές µεταστάσεις.

Μια πρόσφατη µετα-ανάλυση, µε δεδοµένα από 882 ασθενείς µε καρκίνο των ωοθηκών, έδειξε ότι η 18F-FDG PET/CT είναι πιο ακριβής για την ανίχνευση µεταστατικών λεµφαδένων, µε ευαισθησία καλύτερη από τη CT και την MRΙ, αλλά η πιο σηµαντική συµβολή της µεθόδου είναι στην ανίχνευση µεταστάσεων έξω από την πύελο, οι οποίες δεν είχαν ανιχνευθεί στην προηγούµενη απεικόνιση µε CT. Η 18F-FDG PET/CT είναι ιδιαιτέρως χρήσιµη στη διαφορική διάγνωση ασθενών µε προχωρηµένη νόσο (δηλαδή, στάδια IIIC–IV) από εκείνες µε στάδια I–IIIB, µε ειδικότητα, ευαισθησία και ακρίβεια 91%, 100% και 98%, αντίστοιχα, συγκριτικά µε 64%, 97% και 88%, αντίστοιχα, για τη CT. Αν και η 18F-FDG PET/CT φαίνεται να έχει υψηλή ακρίβεια στην αρχική προθεραπευτική σταδιοποίηση, στην κλινική πράξη δεν εφαρµόζεται ευρέως.

3. Σχεδιασµός ακτινοθεραπείας
Οι πληροφορίες που δίνει η 18F-FDG PET/CT για τον σχεδιασµό του πεδίου της ακτινοθεραπείας µπορεί να αλλάξουν τον καθορισµό του µακροσκοπικού όγκου-στόχου (gross tumor volume, GTV) στο 35% των περιπτώσεων. Σε αυτές τις ασθενείς, η ανίχνευση επιπρόσθετων λεµφαδενικών µεταστάσεων και η αλλαγή των ορίων του όγκου συγκριτικά µε τη CT οδήγησαν σε µέση αύξηση του πεδίου που χρειάζεται ακτινοβόληση κατά 21,6%.

4. Επανασταδιοποίηση µετά τη θεραπεία
∆ιάφορες µελέτες έχουν δείξει ότι η πρόσληψη της 18F-FDG (SUVmax) και η ποσοστιαία αλλαγή της πρόσληψης µπορούν να προβλέψουν την ανταπόκριση στη θεραπεία των ασθενών µε καρκίνο των ωοθηκών.

Μετά τη λήψη της θεραπείας, όταν η 18F-FDG PET/CT γίνεται για τη διάκριση ασθενών που ανταποκρίθηκαν από αυτούς που δεν ανταποκρίθηκαν, έχει ευαισθησία 90% και ειδικότητα 63,6% όταν χρησιµοποιείται ως όριο πρόσληψης η τιµή SUVmax 3,8, ενώ τα ποσοστά είναι ακόµα καλύτερα (90% και 81,8%), όταν ως όριο ανταπόκρισης στη θεραπεία χρησιµοποιείται η µείωση του SUVmax κατά 65%.

5. Υποτροπή της νόσου
Η χρήση της 18F-FDG PET/CT στην ανίχνευση υποτροπής καρκίνου των ωοθηκών πλεονεκτεί έναντι των υπόλοιπων τεχνικών γιατί µπορεί να ανιχνεύει τον αυξηµένο µεταβολισµό και να οδηγήσει αποτελεσµατικά στη διαφορική διάγνωση καρκινικών εστιών από µετεγχειρητικές/µεταθεραπευτικές αλλοιώσεις, ενώ µπορεί να αξιολογήσει ολόκληρο το σώµα σε µια µόνο εξέταση µέσα σε λίγα λεπτά (στα σύγχρονα µηχανήµατα, όπως αυτό που διαθέτει η ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ, ο απαιτούµενος χρόνος της απεικόνισης είναι µόλις 10 min).

Υπάρχουν πολλές µελέτες που αφορούν τη χρησιµότητα της 18F-FDG PET/CT στην ανίχνευση καρκίνου των ωοθηκών και όλες δείχνουν υψηλή διαγνωστική ακρίβεια, όµως οφείλουµε να γνωρίζουµε ότι η ευαισθησία της µεθόδου είναι µικρότερη στην ανίχνευση µικροσκοπικών αλλοιώσεων (<6 mm).  Μελέτες σύγκρισης απεικονιστικών µεθόδων στην ανίχνευση υποτροπής του καρκίνου των ωοθηκών έδειξαν ότι η 18F-FDG PET/CT είναι καλύτερη (ευαισθησία 91% και ειδικότητα 88%) από τη CT (ευαισθησία 79% και ειδικότητα 84%) ή την MRI (ευαισθησία 75% και ειδικότητα 78%). Επιπλέον, η 18F-FDG PET/CT είχε την υψηλότερη θετική προβλεπτική αξία (89%-98%) σε σύγκριση µε τις άλλες µεθόδους.

Κύρια ένδειξη της 18F-FDGPET/CT είναι η ανίχνευση υποτροπής καρκίνου των ωοθηκών µετά τη θεραπεία πρώτης γραµµής σε ασθενείς µε αυξηµένα επίπεδα CA-125 και αρνητικά ή αµφίβολα ευρήµατα στις συµβατικές απεικονιστικές µεθόδους. Μελέτες έδειξαν ότι σε αυτές τις περιπτώσεις η 18F-FDG PET/CT έχει ευαισθησία 96% στον εντοπισµό υποτροπής και ότι τα ευρήµατα στη 18F-FDG PET/CT προηγούνται των ευρηµάτων στη CT κατά έξι µήνες, επιτρέποντας έτσι την πρωιµότερη έναρξη της κατάλληλης θεραπείας.

Όσον αφορά την ανίχνευση περιτοναϊκών εµφυτεύσεων, φαίνεται ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα της 18F-FDG PET/CT είναι υψηλότερες από αυτές της MRI (97,5% και 100% έναντι 95% και 85,7%), ενώ και για µικρού – µεσαίου µεγέθους (0,5-2 cm) περιτοναϊκές εµφυτεύσεις η διαγνωστική ακρίβεια της 18F-FDG PET/CT ήταν σηµαντικά καλύτερη από εκείνη της MRI. Όπως αναφέρεται στη βιβλιογραφία, σε ασθενείς µε υποτροπή καρκίνου των ωοθηκών, η συνολική τροποποίηση της θεραπευτικής απόφασης µε βάση τα αποτελέσµατα της 18F-FDG PET/CT κυµαίνεται µεταξύ 25% και 58%.

6. Συµπέρασµα
Στον καρκίνο των ωοθηκών, η 18F-FDG PET/CT έχει ουσιαστικό ρόλο στην ανίχνευση µεταστάσεων εκτός της πυέλου, καθώς µπορεί να ανιχνεύσει αποµακρυσµένες µεταστάσεις στο ήπαρ, τον υπεζωκότα, τους υπερκλείδιους λεµφαδένες, αλλά και σε άλλες θέσεις που δεν είχαν απεικονιστεί στη CT.

Σηµαντική ένδειξη της µεθόδου αποτελεί η διερεύνηση πιθανής υποτροπής του καρκίνου των ωοθηκών µετά την πρώτης γραµµής θεραπεία σε ασθενείς µε αυξηµένα επίπεδα CA-125 και αρνητικά ή αµφίβολα ευρήµατα στις συµβατικές απεικονιστικές µεθόδους.