Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στον καρκίνο κεφαλής-τραχήλου

Ο καρκίνος κεφαλής – τραχήλου περιλαμβάνει μια ομάδα νεοπλασιών που αναπτύσσονται στη ρινική κοιλότητα, τους παραρρίνιους κόλπους, τη στοματική κοιλότητα, τον φάρυγγα, τον λάρυγγα και τους σιελογόνους αδένες. Περισσότεροι από το 90% αυτών είναι καρκινώματα από πλακώδη κύτταρα, τα οποία σχετίζονται με το κάπνισμα και την κατανάλωση αλκοόλ. Τις τελευταίες δεκαετίες στην αιτιολογία αυτών των καρκίνων έχει προστεθεί και ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV). Πάνω από το 80% των περιπτώσεων που ανιχνεύονται πρώιμα μπορούν να ιαθούν, αλλά, δυστυχώς, περίπου το 50% διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο. Συνολικά, η πενταετής επιβίωση των ασθενών είναι 56%. Σήμερα, η ποζιτρονική υπολογιστική τομογραφία (ΡΕΤ/CT) με τη χρήση του ραδιοφαρμάκου ¹⁸F-FDG έχει κερδίσει σημαντική θέση στην απεικόνιση των ασθενών με κακοήθη νεοπλάσματα κεφαλής – τραχήλου.

1. Αρχική σταδιοποίηση
Η ακριβής σταδιοποίηση είναι απαραίτητο και αναπόσπαστο κομμάτι του σχεδιασμού της θεραπείας, είτε πρόκειται για χειρουργείο είτε για ακτινοθεραπεία (ΑΚΘ).

Η ανίχνευση λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι μεγάλης σημασίας, καθώς είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας σε αυτούς τους ασθενείς. Η ετερόπλευρη λεμφαδενική νόσος οδηγεί σε μείωση της επιβίωσης κατά 50%, ενώ η αμφοτερόπλευρη κατά 75%.
Η ¹⁸F-FDG PET/CT έχει μεγαλύτερη ακρίβεια από τη συμβατική απεικόνιση (με CT ή MRI) στην αξιολόγηση των λεμφαδένων, φαίνεται να βελτιώνει την ακρίβεια της σταδιοποίησης στο 20% των περιπτώσεων και οδηγεί σε αλλαγή της έκτασης του χειρουργείου έως το 10,6% .
Τα καρκινώματα κεφαλής – τραχήλου αναπτύσσονται συνήθως τοπικά και η συνολική συχνότητα των απομακρυσμένων μεταστάσεων είναι σχετικά χαμηλή, 2%-18%. Η πιο συχνή θέση μεταστάσεων είναι οι πνεύμονες κι ακολούθως τα οστά και το ήπαρ. Λόγω της ολόσωμης απεικόνισης, η ¹⁸F-FDG PET/CT έχει το πλεονέκτημα της αναγνώρισης μεταστάσεων που δεν είχαν βρεθεί με τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους, σε ποσοστό 4%-17% των ασθενών.

Συνολικά, όταν η ¹⁸F-FDG PET/CT χρησιμοποιείται στην αρχική σταδιοποίηση μπορεί να αλλάξει τον χειρισμό στο 13,7% των περιπτώσεων και τον σχεδιασμό της ΑΚΘ στο 29%.

Επιπλέον, η μεταβολική ενεργότητα του πρωτοπαθούς όγκου, δηλαδή το πόσο έντονα προσλαμβάνει ¹⁸F-FDG, φαίνεται να έχει προγνωστική σημασία, καθώς η χαμηλή πρόσληψη (SUVmax <9) σχετίζεται με μεγαλύτερη επιβίωση και χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής.

2. Απεικόνιση άγνωστου πρωτοπαθούς καρκίνου (CUP)
Περίπου 2%-9% των πλακωδών καρκίνων κεφαλής – τραχήλου πρωτοεμφανίζονται με τραχηλικές λεμφαδενικές μεταστάσεις, χωρίς να είναι εμφανής η πρωτοπαθής εστία. Η διαγνωστική διερεύνηση σε αυτές τις περιπτώσεις περιλαμβάνει: Φυσική εξέταση, CT ή και MRI τραχήλου, βιοψία λεμφαδένα και ενδοσκόπηση με κατευθυνόμενες ή τυχαίες βιοψίες. Όμως, ακόμη και τότε η διάγνωση της πρωτοπαθούς εστίας επιτυγχάνεται σε λιγότερο από το 50% των περιπτώσεων.
Η διαγνωστική ακρίβεια της ¹⁸F-FDG PET/CT στην ανίχνευση της πρωτοπαθούς εστίας σε ασθενείς με τραχηλικές λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι υψηλή, με αναφερόμενη ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια κοντά στο 90%.

Σε μία ανασκόπηση μελετών συγκεντρώθηκαν ασθενείς με άγνωστη πρωτοπαθή εστία, οι οποίοι, ενώ είχαν αρνητική φυσική εξέταση και αρνητική απεικόνιση με MRI, η ¹⁸F-FDG PET/CT μπόρεσε να εντοπίσει την πρωτοπαθή εστία στο 27% των περιπτώσεων. Τα αποτελέσματα αυτά δικαιολογούν την ένταξη της ¹⁸F-FDG PET/CT στις αρχικές μεθόδους για την ανίχνευση λανθάνοντος καρκίνου κεφαλής – τραχήλου, με την ενδοσκόπηση να ακολουθεί και τις κατευθυνόμενες βιοψίες να λαμβάνονται με βάση τα ευρήματα της ¹⁸F-FDG PET/CT.

3. Ανίχνευση σύγχρονων όγκων
Οι ασθενείς με καρκίνωμα κεφαλής – τραχήλου έχουν αυξημένη πιθανότητα για έναν δεύτερο πρωτοπαθή καρκίνο, που συνήθως αναπτύσσεται στον πνεύμονα, το ανώτερο αναπνευστικό και το πεπτικό σύστημα, πιθανώς λόγω των παρόμοιων παραγόντων κινδύνου με κυριότερο το κάπνισμα. Σε μια αναδρομική μελέτη, βρέθηκε ότι 8% των ασθενών με καρκίνο του λάρυγγα ανέπτυξαν δεύτερη κακοήθεια.

Η ¹⁸F-FDG PET/CT, επειδή απεικονίζει ολόκληρο το σώμα, συμβάλλει στην ανίχνευση αυτών των όγκων, ενώ παρέχει πληροφορίες για την επιλογή κατάλληλων θεραπευτικών χειρισμών. Με βάση τα ευρήματά της, η ¹⁸F-FDG PET/CT τροποποιεί τη θεραπευτική αντιμετώπιση σε μεγάλο ποσοστό (30%-80%) των ασθενών.

4. Ανταπόκριση στη θεραπεία
Η χειρουργική αντιμετώπιση αλλά και ο συνδυασμός της ΑΚΘ με τη ΧΜΘ αποτελούν θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση του καρκίνου κεφαλής – τραχήλου. Όμως, μετά τη θεραπευτική αντιμετώπιση, η φυσιολογική ανατομία του τραχήλου διαταράσσεται και η διαφορική διάγνωση μεταξύ των μεταθεραπευτικών αλλαγών και της υπολειπόμενης νόσου ή της υποτροπής είναι δύσκολη τόσο κλινικά όσο και απεικονιστικά.
Η ¹⁸F-FDG PET/CT προσφέρει μεταβολικές πληροφορίες που δεν επηρεάζονται από τις μεταθεραπευτικές αλλαγές και για τον λόγο αυτό είναι η μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και μπορεί να ανιχνεύει την υπολειπόμενη νόσο με μεγαλύτερη ακρίβεια από τις υπόλοιπες μεθόδους.
Είναι, πλέον, αποδεκτό ότι η ¹⁸F-FDG PET/CT είναι πιο ακριβής όταν πραγματοποιείται (αν και δεν είναι πάντα εφικτό στην κλινική πράξη):

• 1 μήνα μετά τη ΧΜΘ
• 3 μήνες μετά την ΑΚΘ και
• 1-2 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση.
  Οι υψηλές τιμές της αρνητικής προγνωστικής αξίας (97%) υποδηλώνουν ότι μια αρνητική ¹⁸F-FDG PET/CT μετά τη θεραπεία αποκλείει με μεγάλη ασφάλεια το ενδεχόμενο υπολειπόμενης νόσου. Θετική εξέταση, όμως, σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά την ΑΚΘ θα πρέπει να εκτιμηθεί με επιφύλαξη, λόγω της μη ειδικής φλεγμονής που προκαλείται από την ακτινοβόληση.

5. Ανίχνευση υποτροπής – παρακολούθηση
Η πρώιμη ανίχνευση της υποτροπής μπορεί να επιτρέψει την έγκαιρη θεραπεία, όμως είναι κάποιες φορές δύσκολη λόγω των ανατομικών διαταραχών που προκαλούνται από τις θεραπείες.
Η ¹⁸F-FDG PET/CT, βασιζόμενη στον κυτταρικό μεταβολισμό και προσφέροντας ολόσωμη απεικόνιση, μπορεί να δώσει πολύτιμες πληροφορίες. Στην ανίχνευση της τοπικής υποτροπής και των μεταστάσεων σε περιοχικούς λεμφαδένες, η ευαισθησία της ¹⁸F-FDG PET/CT κυμαίνεται από 93% έως 100%. Η παρακολούθηση είναι ιδιαιτέρως σημαντική τα πρώτα δύο έτη μετά τη θεραπεία, αφού τα 2/3 των υποτροπών συμβαίνουν σε αυτή τη χρονική περίοδο.

6. Ο ρόλος της ¹⁸F-FDG PET/CT στον σχεδιασμό της ΑΚΘ
Τα τελευταία χρόνια, η απεικόνιση με ¹⁸F-FDG PET/CT χρησιμοποιείται και στον σχεδιασμό της ΑΚΘ. Οι νεότερες ακτινοθεραπευτικές τεχνικές βασίζονται στην υψηλής ποιότητας απεικόνιση, ενώ επιτρέπουν τη χορήγηση δόσεων ακτινοβολίας ακριβώς στην περιοχή του όγκου, με σχετική προστασία των παρακείμενων υγιών ιστών. Η χρήση της ¹⁸F-FDG PET/CT προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα: Μπορεί να συμβάλει στη μείωση του μεγέθους του στόχου που θα ακτινοβοληθεί (gross tumor volume-GTV), αλλά και στην αναγνώριση περιοχών όγκου ή λεμφαδένων που δεν εντοπίστηκαν στην CT ή και τη MRI, όπου πιθανώς θα απαιτηθεί επιπρόσθετη δόση ακτινοβολίας.

Ενδείξεις χρήσης της μεθόδου ¹⁸F-FDG PET/CT

Η ¹⁸F-FDG PET/CT αποτελεί μία ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδο σε πολλές νεοπλασματικές παθήσεις και συνεχώς καθιερώνεται σαν αναπόσπαστο κομμάτι της διαγνωστικής προσέγγισης του καρκίνου κεφαλής – τραχήλου, όπου ενδείκνυται για:

• την αρχική σταδιοποίηση
• την ανίχνευση άγνωστης πρωτοπαθούς εστίας, σε περιπτώσεις μεταστατικής τραχηλικής λεμφαδενοπάθειας,
• την ανίχνευση σύγχρονης κακοήθειας,
• την επανασταδιοποίηση έπειτα από θεραπεία,
• την παρακολούθηση και τον έλεγχο πιθανής υποτροπής και
• τον σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας.