PET/CT στην απεικόνιση του καρκίνου του προστάτη: Τι ισχύει σήµερα
Πρόληψη Share on     

Ο καρκίνος του προστάτη είναι η πιο συχνή κακοήθεια στις δυτικές χώρες, µε κίνδυνο εµφάνισης 1 στους 7 άνδρες στη διάρκεια της ζωής τους.
Τα κλινικά συµπτώµατα του περιορισµένου καρκίνου του προστάτη συνήθως σχετίζονται µε την αύξηση των διαστάσεων του προστάτη αδένα, µε συµπτώµατα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστηµα. Όταν υπάρχει µεταστατική νόσος, µπορεί να παρουσιαστούν συµπτώµατα όπως κόπωση, απώλεια όρεξης και άλγος στα οστά και την οσφύ.

Η απεικόνιση παίζει σηµαντικό ρόλο στην αξιολόγηση των ασθενών µε καρκίνο του προστάτη για την ανίχνευση, τον χαρακτηρισµό, τον εντοπισµό και την καθοδήγηση της βιοψίας, τον σχεδιασµό της θεραπείας, την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και την παρακολούθηση. Οι απεικονιστικές τεχνικές περιλαµβάνουν τον διορθρικό υπέρηχο (TRUS), την πολυ-παραµετρική µαγνητική τοµογραφία για την τοποπεριοχική νόσο και την αξονική τοµογραφία για την ανίχνευση µεταστατικής νόσου, µε την κάθε µέθοδο να παρουσιάζει τα πλεονεκτήµατα και τα µειονεκτήµατά της. Τα τελευταία χρόνια στη φαρέτρα της απεικόνισης έχει προστεθεί και η PET/CT.

Ο ρόλος της PET/CT  στην απεικόνιση του καρκίνου του προστάτη
Η τοµογραφία εκποµπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) είναι µια µέθοδος της πυρηνικής ιατρικής, κατά την οποία χορηγούµε στον ασθενή κάποιο ραδιοφάρµακο, o οποίος έπειτα από ένα συγκεκριµένο χρονικό διάστηµα τοποθετείται στο κρεβάτι του µηχανήµατος. Οι ανιχνευτές που περιβάλλουν τον ασθενή σε µορφή δακτυλίου ανιχνεύουν σε ποιο σηµείο του σώµατός του έχει συγκεντρωθεί το ραδιοφάρµακο. Εποµένως, ανάλογα µε το ραδιοφάρµακο που έχουµε χρησιµοποιήσει παίρνουµε και διαφορετικές πληροφορίες. Πολλά ραδιοφάρµακα έχουν χρησιµοποιηθεί διεθνώς στην απεικόνιση ασθενών µε καρκίνο του προστάτη, όµως τα τελευταία χρόνια η απεικόνιση µε PET/CT έχει κερδίσει έδαφος, κυρίως λόγω του 68Ga ή 18F-PSMA.

Στη συνέχεια θα µιλήσουµε για τα ραδιοφάρµακα που είναι διαθέσιµα στην Ελλάδα.

Α. 18F-FDG (18F-φλουορο-δεσόξυ-γλυκόζη)
Είναι το πιο συχνά χρησιµοποιούµενο ραδιοφάρµακο στην απεικόνιση των ογκολογικών ασθενών µε PET/CT. Η 18F-FDG αποτελεί ανάλογο της γλυκόζης και η αυξηµένη πρόσληψή της στα καρκινικά κύτταρα αντικατοπτρίζει τον αυξηµένο µεταβολισµό αυτών.

Όµως στον καρκίνο του προστάτη η 18F-FDG έχει περιορισµένο ρόλο, γιατί δεν προσλαµβάνεται από µεγάλο ποσοστό καρκινικών κυττάρων, ενώ η γειτνίαση µε τα ραδιενεργά ούρα περιορίζει πολλές φορές την ακρίβεια στην αξιολόγηση της πυέλου. Έχει ρόλο µόνο σε περιπτώσεις προόδου της νόσου, όταν υπάρχει αντοχή στον ανδρογονικό αποκλεισµό και αποδιαφοροποίηση.

Β. 18F-Choline (18F-Xολίνη)
Η 18F-Choline είναι το ραδιοφάρµακο που χρησιµοποιούσαµε έως σήµερα για την απεικόνιση του καρκίνου του προστάτη. Η χολίνη αποτελεί κύριο συστατικό για τη σύνθεση της φωσφατιδυλοχολίνης, απαραίτητη για τη σύνθεση της κυτταρικής µεµβράνης και αποτελεί βιοδείκτη για την απεικόνιση του πολλαπλασιασµού των καρκινικών κυττάρων.

Στην αρχική σταδιοποίηση η 18F-Choline έχει περιορισµένη αξία, καθώς πολλές φορές αποτυγχάνει να διαφοροδιαγνώσει την κακοήθεια από την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη. Χρήσιµη µπορεί να αποδειχθεί σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για την ανίχνευση µεταστατικών λεµφαδένων και οστικών µεταστάσεων.

Η κύρια ένδειξη της 18F-Choline PET/CT είναι η ανίχνευση εστιών υποτροπής, όταν ο ασθενής παρουσιάζει αύξηση της τιµής του PSA (εικόνα 1). Έχουν πραγµατοποιηθεί αρκετές µελέτες µε αυτό το αντικείµενο και σε σχετικά πρόσφατη µετα-ανάλυση το ποσοστό ανίχνευσης της υποτροπής ήταν 62%, µε τα καλύτερα αποτελέσµατα, όµως, να αναφέρονται στην ανίχνευση αποµακρυσµένων µεταστάσεων (οστά και µαλακά µόρια) µε ευαισθησία 96%, ειδικότητα 96%, PPV 99%, NPV 81%.


Το µειονέκτηµα όµως της µεθόδου 18F-Choline PET/CT, που την εµπόδισε να γίνει ευρέως χρησιµοποιούµενη, είναι η σχετικά χαµηλή ευαισθησία σε µικρές τιµές PSA, καθώς για τιµές PSA <1 ng/ml η ανίχνευση υποτροπής είναι µόλις 20%. Σύµφωνα µε τις ενδείξεις που έχει προτείνει η ευρωπαϊκή ουρολογική εταιρεία, η 18F-Choline PET/CT προτείνεται για επανασταδιοποίηση ασθενών µε καρκίνο του προστάτη µε τιµές PSA 1-2 ng/ml -δηλαδή σε σχετικά χαµηλές τιµές PSA, ώστε να υπάρχει µεγαλύτερη πιθανότητα ριζικής θεραπείας-, όπου τα ποσοστά ανίχνευσης σε αυτές τις τιµές PSA είναι 45%-46%.

Όµως ακόµα και µε αυτό το µειονέκτηµα, η 18F-Choline PET/CT έχει καλύτερα ποσοστά στην ανίχνευση υποτροπής του καρκίνου του προστάτη συγκριτικά µε την 18F-FDG PET/CT, ανεξαρτήτως της τιµής του PSA. Επίσης, για τις οστικές µεταστάσεις η 18F-Choline PET/CT έχει καλύτερη ακρίβεια συγκριτικά µε το σπινθηρογράφηµα οστών και µειώνει σε µεγάλο ποσοστό τα αµφίβολα ευρήµατα - από 27% στο σπινθηρογράφηµα οστών σε µόλις 1%.

Γ. 68Ga ή 18F-PSMA (prostate specific membrane antigen)
To PSMA (ειδικό προστατικό αντιγόνο της µεµβράνης) αποτελεί µια διαµεµβρανική πρωτεΐνη τύπου ΙΙ. Υπερεκφράζεται από 100 έως 1.000 φορές περισσότερο στην κυτταρική επιφάνεια των κυττάρων στον καρκίνο του προστάτη συγκριτικά µε τα φυσιολογικά κύτταρα. Η έκφραση του PSMA αυξάνεται σε υψηλότερο στάδιο όγκου και σε υψηλότερο grade, όταν ο όγκος αποδιαφοροποιείται, καθώς και στους ορµονοάντοχους όγκους.
Το 2017 η ευρωπαϊκή και η αµερικανική εταιρεία Πυρηνικής Ιατρικής εξέδωσαν κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για τη χρήση της PSMA PET/CT στην απεικόνιση ασθενών µε καρκίνο του προστάτη. Κύριες ενδείξεις αποτελούν η σταδιοποίηση κυρίως σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου (high risk) και η ανίχνευση εστιών σε περιπτώσεις βιοχηµικής υποτροπής µε χαµηλές τιµές PSA (0,2-10 ng/ml), ενώ υποσχόµενες ενδείξεις είναι η κατευθυνόµενη βιοψία, ο σχεδιασµός του ακτινοθεραπευτικού πεδίου και η αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη συστηµατική θεραπεία.

Αρχικά το PSMA επισηµάνθηκε µε το ραδιοϊσότοπο Γάλλιο-68 (68Ga), όµως πολύ πρόσφατα έχει δηµιουργηθεί διεθνώς το 18F-PSMA, δηλαδή PSMA επισηµασµένο µε Φθόριο-18 (18F), το οποίο είναι διαθέσιµο και στην Ελλάδα από τον Μάιο του 2018. Το 18F-PSMA πλεονεκτεί έναντι του 68Ga-PSMA, γιατί τα χαρακτηριστικά του 18F επιτρέπουν καλύτερη ποιότητα απεικόνισης, προσφέρουν καλύτερη διακριτική ικανότητα, µε αποτέλεσµα τη δυνατότητα απεικόνισης µικρότερων βλαβών, ενώ λόγω της ταχείας αιµατικής κάθαρσης και της µικρής ποσότητας ραδιενεργών ούρων στο ουροποιητικό σύστηµα επιτρέπει την καλύτερη απεικόνιση στην περιοχή της πυέλου.

Στην αρχική σταδιοποίηση ασθενών µε καρκίνο του προστάτη η PSMA PET/CT ανιχνεύει τις ενδοπροστατικές εστίες σε υψηλό ποσοστό 92,9%, ενώ έχει καλά αποτελέσµατα και στην προεγχειρητική σταδιοποίηση λεµφαδένων (εικόνα 2).

Οι περισσότερες υπάρχουσες µελέτες αφορούν τη χρήση της PSMA PET/CT για την ανίχνευση εστιών υποτροπής σε ασθενείς µε αυξηµένη τιµή PSA, ενώ η πρώτη µελέτη µε 68Ga-PSMA PET/CT σε 319 ασθενείς δηµοσιεύθηκε το 2015, µε το ποσοστό ανίχνευσης να ανέρχεται στο 83%.

Σε µεγαλύτερες τιµές PSA, η µέθοδος έχει πολύ υψηλή ευαισθησία (για τιµές PSA >1 ng/ml, το ποσοστό ανίχνευσης είναι > 93%), αλλά ακόµα και σε χαµηλές τιµές PSA τα ποσοστά ανίχνευσης είναι ικανοποιητικά (για PSA 0,2-0,5 ng/ml, ποσοστό ανίχνευσης 57,9% και για PSA 0,5-1 ng/ml, ποσοστό 72,7%) (εικόνα 3). Η ανίχνευση της εντοπισµένης νόσου σε χαµηλές τιµές PSA είναι πολύ σηµαντική, καθώς επιτρέπει µεγάλο εύρος θεραπευτικών στρατηγικών, κυρίως στην ακτινοθεραπεία διάσωσης, η οποία είναι πιο αποτελεσµατική όταν το PSA ορού είναι < 0,5 ng/ml.
Η PSMA PET/CT συγκριτικά µε την Choline PET/CT είναι πιο αποτελεσµατική στην ανίχνευση της υποτροπής -86,5% έναντι 70,3%-, ενώ η διαφορά είναι µεγαλύτερη σε χαµηλότερες τιµές PSA, για PSA < 0,5 ng/ml, 50% έναντι 12,5% και για PSA 0,5-2,0 ng/ml, 69% έναντι 31%. Επιπλέον, σε περιπτώσεις ασθενών µε βιοχηµική υποτροπή, όπου η Choline PET/CT δεν µπόρεσε να αναδείξει εστίες υποτροπής του καρκίνου του προστάτη, η PSMA PET/CT κατόρθωσε να δείξει τις εστίες υποτροπής στο 44%-67% των ασθενών.

Συγκριτικά µε το σπινθηρογράφηµα οστών, η PSMA-PET/CT έχει καλύτερη ευαισθησία -96,2% έναντι 73,1%- και ακρίβεια -99,1% έναντι 84,1%-, ενώ η PSMA PET/CT πλεονεκτεί έναντι του σπινθηρογραφήµατος οστών, γιατί µπορεί να ανιχνεύσει και οστεολυτικές αλλοιώσεις και µεταστάσεις του µυελού των οστών.

Σηµείωση για την απεικόνιση µε 18F-PSMA PET/CT
Tα µέχρι σήµερα βιβλιογραφικά δεδοµένα αλλά και η προσωπική µας εµπειρία δείχνουν ότι σε περιπτώσεις ασθενών µε βιοχηµική υποτροπή καρκίνου του προστάτη µε µικρή αύξηση της τιµής του PSA οι ασθενείς µετά τη χορήγηση του 18F-PSMA, εκτός από την κλασική απεικόνιση, θα πρέπει να υποβάλλονται και σε καθυστερηµένη απεικόνιση -δηλαδή, εικόνες στην 1η αλλά και στις 2-2,5 ώρες µετά τη χορήγηση-, προκειµένου να αποκαλυφθούν ή να απεικονιστούν µε µεγαλύτερη σαφήνεια µικρές εστίες, όπως εστίες ή µικροί λεµφαδένες µεγέθους 2-3 mm (που µε καµία άλλη απεικονιστική µέθοδο δεν µπορούν να απεικονιστούν και να αξιολογηθούν µε ακρίβεια).

Για οποιαδήποτε πληροφορία ή ερώτηση που αφορά τις µεθόδους που περιγράφονται στο άρθρο, µπορείτε να επικοινωνήσετε µε το τµήµα PET/CT της Βιοιατρικής Αµπελοκήπων, στα τηλέφωνα 210-6966060 και 210-6966228.

Ευαγγελία Σκούρα, 
MD, M.Sc., Ph.D
Πυρηνικός Ιατρός, 
Υπεύθυνη Τµήµατος PET/CT, 
ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ Αµπελοκήπων

< Σχετικά Άρθρα

Δείτε τα διαγνωστικά κέντρα του Ομίλου

 

Tα cookies μας βοηθούν να σας παρέχουμε καλύτερες υπηρεσίες. Χρησιμοποιώντας τις υπηρεσίες μας συμφωνείτε στη χρήση των cookies
ΣΥΜΦΩΝΩ ΔΕΝ ΣΥΜΦΩΝΩ