∆ιαθέσιµα ραδιοφάρµακα στην PET/CT και ο ρόλος τους στην απεικόνιση ογκολογικών ασθενών
Πρόληψη Share on     


Η PET, δηλαδή η Τοµογραφία Εκποµπής Ποζιτρονίων (Positron EmissionTomography), αποτελεί µία µέθοδο της Πυρηνικής Ιατρικής, κατά την οποία χορηγούµε στον ασθενή ενδοφλεβίως κάποιο ραδιοφάρµακο και έπειτα από συγκεκριµένο χρονικό διάστηµα ο ασθενής τοποθετείται στο µηχάνηµα και οι ανιχνευτές «βλέπουν» σε ποιο σηµείο του σώµατος έχει συγκεντρωθεί το ραδιοφάρµακο. Εποµένως, ανάλογα µε το ραδιοφάρµακο που χορηγούµε παίρνουµε και τις ανάλογες µεταβολικές πληροφορίες, που µπορεί να σχετίζονται µε τον µεταβολισµό της γλυκόζης, την έκφραση µεταφορέων αµινοξέων, τον ρυθµό του πολλαπλασιασµού, τη βιοσύνθεση των κυτταρικών µεµβρανών, την έκφραση διάφορων υποδοχέων και πολλές ακόµα κυτταρικές λειτουργίες.

Πολλά ραδιοφάρµακα χρησιµοποιούνται διεθνώς στην κλινική πράξη, ενώ ακόµα περισσότερα δοκιµάζονται στη φάση των µελετών. Στην συνέχεια θα µιλήσουµε για τα ραδιοφάρµακα που έχουµε αυτή τη στιγµή στην Ελλάδα και είναι διαθέσιµα για εξετάσεις PET/CT στη Βιοιατρική για την απεικόνιση ογκολογικών ασθενών.

1. 18F-FDG (18F-φθόριο-2-δεόξυ γλυκόζη)
Η παραγωγή της 18F-FDG άρχισε στην Ελλάδα το 2004 και αποτελεί διεθνώς το πιο συχνά χρησιµοποιούµενο ραδιοφάρµακο στην απεικόνιση ογκολογικών ασθενών. Αποτελεί ανάλογο της γλυκόζης, µεταφέρεται εντός των κυττάρων µε πρωτεΐνες της κυτταρικής µεµβράνης και φωσφορυλιώνεται, στη συνέχεια όµως το φωσφορυλιωµένο µόριο παραµένει αδιάσπαστο και παγιδευµένο εντός του κυττάρου. Εποµένως, τα κύτταρα µε αυξηµένο µεταβολισµό, όπως τα καρκινικά κύτταρα, έχουν αυξηµένη συγκέντρωση της 18F-FDG.

Όµως η 18F-FDG δεν είναι ειδικό ραδιοφάρµακο, γιατί προσλαµβάνεται και στα ενεργοποιηµένα µακροφάγα, τα ουδετερόφιλα και τους ινοβλάστες, κι εποµένως συγκεντρώνεται και σε λοιµώξεις και φλεγµονές, οδηγώντας κάποιες φορές σε ψευδώς θετικά ευρήµατα.

Η µέθοδος έχει και κάποια ψευδώς αρνητικά ευρήµατα, που οφείλονται στα βιολογικά χαρακτηριστικά του όγκου, όπως:

• Ο χαµηλός µεταβολικός ρυθµός, π.χ., τα καλώς διαφοροποιηµένα νευροενδοκρινή νεοπλάσµατα, grade 1.
• Ο ιστολογικός τύπος, π.χ., ο καρκίνος προστάτη, και το ηπατοκυτταρικό καρκίνωµα, όπου το 50% δεν προσλαµβάνουν 18F-FDG.
• Η θέση, όπως συµβαίνει στους όγκους του εγκεφάλου, γιατί ο φυσιολογικός εγκέφαλος προσλαµβάνει εντόνως 18F-FDG.

Προκειµένου να ξεπεραστούν κάποια από αυτά τα προβλήµατα έχουν δηµιουργηθεί κι άλλα νεότερα ραδιοφάρµακα, κάποια από τα οποία υπάρχουν και στη χώρα µας.

Από το 2011 άρχισε η παραγωγή τριών ακόµα ραδιοφαρµάκων: Η 18F-Choline, η 18F-FLT και η 18F-NAF.

2. 18F-FLT (18F-φθοριοθυµιδίνη) 
Η 18F-FLT αποτελεί ανάλογο της θυµιδίνης και είναι δείκτης του κυτταρικού πολλαπλασιασµού.

Αρκετές µελέτες έχουν γίνει µε απεικόνιση µε την 18F-FLT PET/CT για την πρόβλεψη της ανταπόκρισης διάφορων νεοπλασµάτων στην προηγηθείσα θεραπεία. Όµως στην κλινική πράξη, η 18F-FLT PET/CT χρησιµοποιείται κυρίως για την απεικόνιση πρωτοπαθών όγκων εγκεφάλου και για τη διαφορική διάγνωση των φτωχά διαφοροποιηµένων από τους καλώς διαφοροποιηµένους όγκους (low-grade από high-grade γλοιώµατα).

3. 18F-Choline  (18F-Χολίνης)
Η χολίνη αποτελεί κύριο συστατικό για τη σύνθεση της φωσφατιδυλοχολίνης, βασικό στοιχείο της κυτταρικής µεµβράνης. Η 18F-Choline αποτελεί εξαιρετικό βιοδείκτη για την απεικόνιση του πολλαπλασιασµού των καρκινικών κυττάρων. Στον καρκίνο του προστάτη υπάρχει συνήθως αυξηµένη βιοσύνθεση της κυτταρικής µεµβράνης, υψηλά επίπεδα κινάσης της χολίνης κι αυξηµένη έκφραση του µεταφορέα της χολίνης, εποµένως το ραδιοφάρµακο προσλαµβάνεται από τα καρκινικά κύτταρα.

Η κύρια ένδειξη χρήσης της 18F-Choline PET/CT είναι η ανίχνευση υποτροπής σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ριζική θεραπεία αλλά εµφανίζουν αύξηση της τιµής του PSA, κυρίως σε περιπτώσεις όπου ο υπόλοιπος έλεγχος είναι αρνητικός ή αµφίβολος (εικόνες 1 και 2).

Μειονέκτηµα της µεθόδου της 18F-Choline PET/CT αποτελεί η σχετικά χαµηλή ευαισθησία στις χαµηλές τιµές του PSA. Όταν στη βιοχηµική υποτροπή η τιµή της PSA είναι >3-5 ng/ml, τα ποσοστά ανίχνευσης είναι ικανοποιητικά >80%, αλλά σε µικρές τιµές PSA <1 ng/ml, τα ποσοστά είναι χαµηλά, µόλις 20%.
Μία ακόµα ένδειξη της 18F-Choline PET/CT είναι η απεικόνιση φτωχά διαφοροποιηµένων γλοιωµάτων στον εγκέφαλο, κυρίως για την ανίχνευση υποτροπής του όγκου, όπου έχει ευαισθησία 92% και ειδικότητα 87,5%.

Επιπλέον υποσχόµενη ένδειξη της 18F-Choline PET/CT είναι η απεικόνιση του καλώς διαφοροποιηµένου ηπατοκυτταρικού καρκινώµατος.

4. 18F-ΝaF (18F-Fluoride)
Αποτελεί ανάλογο του ασβεστίου, το οποίο χρησιµοποιείται για την απεικόνιση των οστών, δηλαδή ουσιαστικά αποτελεί ένα σπινθηρογράφηµα οστών για την απεικόνιση του οποίου χρησιµοποιείται η PET/CT και όχι η γ-κάµερα.

Η 18F-NAF PET/CT αποτελεί µέθοδο µε µεγαλύτερη ακρίβεια στην απεικόνιση του σκελετού συγκριτικά µε το απλό σπινθηρογράφηµα οστών και έχει ευαισθησία 100% και ειδικότητα 100% έναντι 70% και 57%, αντίστοιχα.
Όµως έχει το µειονέκτηµα του πολύ υψηλότερου κόστους συγκριτικά µε το απλό σπινθηρογράφηµα οστών.

Φθάνοντας στο σήµερα, το 2018, έγινε δυνατή η παραγωγή νέων ραδιοφαρµάκων, που είναι διαθέσιµα και στα PET/CT της Βιοιατρικής: Η 18F-FET, η 18F-DOPA και η 18F-PSMA.

5. 18F-FET (18F-Φλουορο-αιθυλ-τυροσίνη)
Η 18F-FET αποτελεί ένα επισηµασµένο αµινοξύ που χρησιµοποιείται αποκλειστικά για την απεικόνιση των εγκεφαλικών γλοιωµάτων, καθώς έχει το πλεονέκτηµα να µην προσλαµβάνεται από τον φυσιολογικό εγκέφαλο.

Ενδείξεις αποτελούν:

  • Η αναγνώριση της υποτροπής και η διαφοροδιάγνωση από µετακτινικές αλλοιώσεις
  • Ο καθορισµός της καταλληλότερης θέσης για βιοψία
  • Η διαφορική διάγνωση των φτωχά διαφοροποιηµένων από τους καλώς διαφοροποιηµένους όγκους (high-grade από low-grade) 
  • Η χαρτογράφηση των όγκων του εγκεφάλου για τον σωστό σχεδιασµό της ακτινοθεραπείας.

6. 18F-DOPA (18F-∆ιυδροξυ-φαινυλαλανίνη)
Αποτελεί ένα επισηµασµένο αρωµατικό αµινοξύ, που χρησιµοποιείται για την απεικόνιση νευροενδοκρινών όγκων (NETs). Χρησιµοποιείται για την απεικόνιση των ΝΕΤ που παρουσιάζουν ποικίλη έκφραση υποδοχέων σωµατοστατίνης, όπως το καρκινοειδές, το φαιοχρωµοκύττωµα, το παραγαγγλίωµα, το νευροβλάστωµα, το µυελοειδές καρκίνωµα του θυρεοειδούς και οι όγκοι του καρωτιδικού σωµατίου.

Η 18F-DOPA PET/CT έχει υψηλή ευαισθησία και ακρίβεια στην απεικόνιση των πρωτοπαθών ΝΕΤs, αλλά και στην ανίχνευση λεµφαδενικών, ηπατικών και οστικών µεταστάσεων, ενώ έχει καλά αποτελέσµατα και στις περιπτώσεις ανίχνευσης άγνωστης πρωτοπαθούς εστίας, όταν υπάρχει υποψία νευροενδοκρινούς νεοπλάσµατος.

Επίσης, η 18F-DOPA PET/CT χρησιµοποιείται για την απεικόνιση και των πρωτοπαθών όγκων εγκεφάλου, κυρίως για τη διαφορική διάγνωση ακτινονέκρωσης από πρόοδο νόσου σε ασθενείς έπειτα από ακτινοθεραπεία.

7. 18F-PSMA (18F-Prostate-Specific Membrane Antigen)
Η PSMA (ειδικό αντιγόνο της προστατικής µεµβράνης) αποτελεί µια διαµεµβρανική πρωτεΐνη τύπου ΙΙ, που υπερεκφράζεται από 100 έως 1.000 φορές περισσότερο στην κυτταρική επιφάνεια σχεδόν όλων των κυττάρων στον καρκίνο του προστάτη, συγκριτικά µε τα φυσιολογικά κύτταρα. Αρχικά είχε επισηµανθεί µε Γάλλιο-68 (68Ga), σήµερα, όµως, έγινε δυνατή η σύνδεση µε την 18F, που έχει καλύτερα απεικονιστικά χαρακτηριστικά.

Σε περίπτωση βιοχηµικής υποτροπής, η απεικόνιση µε 68Ga ή 18F-PSMA PET/CT έχει πολύ καλά ποσοστά ανίχνευσης των εστιών υποτροπής/µεταστατικών εστιών (συνολικά ~83%), µε τα ποσοστά ανίχνευσης να αυξάνονται όσο αυξάνεται η τιµή του PSA. Η ευαισθησία όµως της µεθόδου είναι ικανοποιητική, ακόµα και σε χαµηλές τιµές PSA.

• PSA 0,2-0,5 ng/ml: Ποσοστό ανίχνευσης µε PSMA PET/CT 57,9%
• PSA 0,5-1 ng/ml: 72,7%
• PSA 1-2 ng/ml: 93%
• PSA ≥ 2 ng/ml: 96,8%

Όταν υπάρχει βιοχηµική υποτροπή και η 18F-Choline PET/CT είναι αρνητική, η ΡSMA PET/CT µπορεί σε ποσοστό 43,8% των περιπτώσεων να ανιχνεύσει τις εστίες υποτροπής.
Η απεικόνιση µε 18F-PSMA φαίνεται να είναι µια πολύ υποσχόµενη µέθοδος, που, σε συνδυασµό µε το τελευταίας τεχνολογίας PET/CT (Discovery IQ, GE Healthcare) που διαθέτουµε στη Βιοιατρική, µπορεί να ανιχνεύει µικρές εστίες και πυελικούς µεταστατικούς λεµφαδένες, διαµέτρου ακόµα και 2-3 mm. Αυτό το γεγονός είναι ιδιαίτερα πολύτιµο, καθώς στην υποτροπή η ανίχνευση εντοπισµένης νόσου σε χαµηλές τιµές PSA επιτρέπει µεγάλο εύρος θεραπευτικών στρατηγικών, κυρίως στην ακτινοθεραπεία διάσωσης, που είναι πιο αποτελεσµατική όταν το PSA ορού είναι <0,5 ng/ml.
Εκτός από την ανίχνευση υποτροπής, η PSMA-PET/CT είναι υποσχόµενη µέθοδος και για την αρχική σταδιοποίηση ασθενών µε καρκίνο του προστάτη υψηλού κινδύνου, καθώς ανιχνεύει τις ενδοπροστατικές εστίες αλλά και τους µεταστατικούς λεµφαδένες.

Πάνω από το 90% των εξετάσεων PET/CT που πραγµατοποιούνται παγκοσµίως χρησιµοποιούν την 18F-FDG ως ραδιοφάρµακο για την απεικόνιση των ογκολογικών ασθενών. Όµως, σήµερα στην Ελλάδα είναι διαθέσιµα και νεότερα ραδιοφάρµακα που µπορούν να χρησιµοποιηθούν µε επιτυχία στην απεικόνιση νεοπλασιών όπου υστερεί η απεικόνιση µε την 18F-FDG, όπως στους πρωτοπαθείς όγκους του εγκεφάλου, τον καρκίνο του προστάτη και τους νευροενδοκρινείς όγκους.

 

Ευαγγελία Σκούρα, MD, M.Sc., Ph.D
Πυρηνικός Ιατρός,
Υπεύθυνη Τμήματος  PET/CT,  ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ Αμπελοκήπων

< Επιστροφή στην αρθρογραφία

Δείτε τα διαγνωστικά κέντρα του Ομίλου