Ο ρόλος του PET/CT στην πρόληψη του καρκίνου του πνεύμονα

Ο καρκίνος του πνεύµονα είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου από κακοήθεια στον δυτικό κόσµο. Μόλις το 15,6% συνολικά των ασθενών µε καρκίνο του πνεύµονα έχει επιβίωση που υπερβαίνει τα 5 έτη. Η έγκαιρη διάγνωση και η ακριβής σταδιοποίηση είναι πολύ σηµαντική και επηρεάζει τη λήψη της κατάλληλης θεραπευτικής απόφασης, και κατά συνέπεια την πρόγνωση.

Εφαρµογές 18F-FDG PET/CT στον καρκίνο του πνεύµονα

ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ
Ως µονήρης πνευµονικός όζος χαρακτηρίζεται µια σχεδόν στρογγύλη αλλοίωση, διαµέτρου έως 3 cm, η οποία περιβάλλεται πλήρως από πνευµονικό παρέγχυµα. Αλλοιώσεις µε διάµετρο µεγαλύτερη των 3 cm λέγονται µάζες και έχουν µεγαλύτερη πιθανότητα κακοήθειας. Ο µονήρης πνευµονικός όζος:

1. Αποτελεί σύνηθες ακτινολογικό εύρηµα σε τυχαίο έλεγχο (σε ακτινογραφία θώρακος ή σε αξονική τοµογραφία θώρακος).
2. Είναι συχνότερα καλοήθους αιτιολογίας (αµάρτωµα, κοκκίωµα), αλλά σε ποσοστό 40% µπορεί να είναι κακοήθους αιτιολογίας (10%-30% µεταστατικής αιτιολογίας).
3. Αποτελεί το πρώτο απεικονιστικό εύρηµα στο 20%-30% των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύµονα.

18F-FDG PET/CT: Σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες, η εξέταση 18F-FDG PET/CT συνιστάται για τον χαρακτηρισµό των πνευµονικών όζων, κυρίως µε ενδιάµεση πιθανότητα κακοήθειας, διαµέτρου τουλάχιστον 8 mm. Ο βαθµός πρόσληψης της 18F-FDG φαίνεται να σχετίζεται άµεσα µε την πιθανότητα κακοήθειας.

Πότε χαρακτηρίζεται θετικός ένας όζος στη 18F-FDG PET/CT
Για όζους > 1 cm: Θετικός χαρακτηρίζεται όταν η πρόσληψη 18F-FDG (SUVmax όζου) είναι µεγαλύτερη από την πρόσληψη 18F-FDG (SUVmax) των αγγειακών δοµών του µεσοθωρακίου (Eικόνα 1).
Παλαιότερα χρησιµοποιήθηκε ως όριο πρόσληψης το SUVmax > 2,5, σήµερα όµως τείνει να εγκαταλειφθεί.
Για όζους < 1 cm: Αξιολογείται οποιαδήποτε ορατή πρόσληψη 18F-FDG στον όζο. Το µέγεθος του όζου έχει σηµασία στην αξιολόγηση της εξέτασης. Πρέπει να έχουµε πάντα υπ’ όψιν ότι µικροί όζοι (< 5-6 mm) µπορεί να µην προσλαµβάνουν 18F-FDG λόγω του µικρού µεγέθους τους.

Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στην απεικόνιση του µονήρους όζου πνεύµονα
Ανίχνευση κακοήθειας µε ευαισθησία 83%-100%, ειδικότητα: 69%-100% και υψηλή αρνητική προβλεπτική αξία. ∆ηλαδή, µια αρνητική εξέταση 18F-FDG PET/CT ισοδυναµεί µε πιθανότητα κακοήθειας µόλις 3%.
Ψευδώς θετικά αποτελέσµατα µπορεί να έχουµε λόγω πρόσληψης της 18F-FDG σε φλεγµονώδη κύτταρα: σε λοιµώδους ή φλεγµονώδους αιτιολογίας βλάβες, όπως πνευµονία, φυµατίωση, σαρκοείδωση ή µυκητιασική λοίµωξη.
Ψευδώς αρνητικά αποτελέσµατα: οφειλόµενα είτε στο πολύ µικρό µέγεθος όζων είτε στον ιστολογικό τύπο της κακοήθειας µε χαµηλό µεταβολικό ρυθµό (το αδενοκαρκίνωµα in situ -παλαιότερα γνωστό ως βρογχοκυψελιδικό- και το καρκινοειδές νεόπλασµα του πνεύµονα).
Για να µειωθούν τα ψευδή ή τα αµφίβολα αποτελέσµατα χρησιµοποιείται η επιπλέον καθυστερηµένη απεικόνιση των πνευµονικών όζων (Dual time point imaging). Η απεικόνιση µε 18F-FDG PET/CT πραγµατοποιείται µία αλλά και δύο ώρες µετά τη χορήγηση του ραδιοφαρµάκου και συνήθως οι καλοήθεις όζοι παρουσιάζουν καµία ή µικρή µεταβολή στην πρόσληψη µεταξύ των δύο εξετάσεων, ενώ οι περισσότεροι από τους κακοήθεις όγκους παρουσιάζουν αύξηση του βαθµού πρόσληψης 18F-FDG κατά 10% ή περισσότερο.

Πλεονέκτηµα DISCOVERY IQ PET/CT της ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗΣ
Η χρήση του αλγορίθµου ανασύνθεσης εικόνων Q.Clear έναντι του κλασικού OSEM προσδίδει µεγαλύτερη ευαισθησία (περισσότερες κρούσεις) και µείωση του θορύβου (από τους περιβάλλοντες ιστούς), µε αποτέλεσµα την ανίχνευση πνευµονικών όζων µικρότερου µεγέθους (από 4-5 mm).

Μη µικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύµονα (NSCLC)

Α. Αρχική σταδιοποίηση:
Η σταδιοποίηση της νόσου αποτελεί τον πιο σηµαντικό προγνωστικό παράγοντα στον NSCLC, ενώ η σωστή σταδιοποίηση είναι σηµαντική για τον καθορισµό της καλύτερης θεραπευτικής επιλογής.
Οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για ριζική θεραπεία προτείνεται διεθνώς να υποβάλλονται σε προεγχειρητικό PET/CT.

18F-FDG PΕΤ/CT έναντι συµβατικής απεικόνισης
Τ σταδιοποίηση (Τumor, δηλαδή το µέγεθος και η έκταση του πρωτοπαθούς όγκου): Η 18F-FDG PET/CT είναι πιο ακριβής από τη CT στη διάκριση µεταξύ T3 και T4 σταδίου, δηλαδή στο αν υπάρχει διήθηση του θωρακικού τοιχώµατος (83% έναντι 65%) .

Σταδιοποίηση (Νodes, δηλαδή η διασπορά της νόσου σε λεµφαδένες): Η σταδιοποίηση των λεµφαδένων του µεσοθωρακίου είναι σηµαντική για να καθορίσει αν ο ασθενής µπορεί να χειρουργηθεί. Με τη χρήση µόνο της CT θώρακος, το 40% των λεµφαδένων του µεσοθωρακίου που θεωρήθηκαν κακοήθεις µε βάση τα κριτήρια του µεγέθους (δηλαδή, εγκαρσίας διαµέτρου > 1 cm) αποδείχθηκαν ιστολογικά καλοήθεις, ενώ 20% αυτών που θεωρήθηκαν αρχικά καλοήθεις αποδείχθηκαν µεταστατικοί.

Συνολικά, η 18F-FDG PET/CT είναι πιο ακριβής συγκριτικά µε τη CT θώρακος στην εκτίµηση µεταστατικής λεµφαδενοπάθειας στο µεσοθωράκιο, κυρίως για λεµφαδένες οριακού µεγέθους ~1 cm (ακρίβεια 85% έναντι 58%, αντιστοίχως).
Μια αρνητική εξέταση 18F-FDG PET/CT έχει µεγάλη αρνητική προγνωστική αξία (~97%) και ουσιαστικά δηλώνει την απουσία διηθηµένων λεµφαδένων και µπορεί να οδηγήσει στην αποφυγή της επεµβατικής µεσοθωρακοσκόπησης.
Όµως, σε περίπτωση θετικού αποτελέσµατος στη 18F-FDG PET/CT συνιστάται η λήψη βιοψίας και ιστολογική επιβεβαίωση (υπάρχει πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων λόγω φλεγµονωδών αλλοιώσεων).

Σταδιοποίηση (Metastasis, δηλαδή η ύπαρξη αποµακρυσµένων µεταστάσεων):

Η 18F-FDG PET/CT στην ανίχνευση και τη σταδιοποίηση αποµακρυσµένων µεταστάσεων έχει µεγαλύτερη ακρίβεια: 91% έναντι της συµβατικής απεικόνισης 80%.
Σε µεταστάσεις επινεφριδίων: Η 18F-FDG PET/CT απεικονίζει τις µεταστάσεις µε ευαισθησία 100% και ειδικότητα 80% (Εικόνα 3).

Στις οστικές µεταστάσεις (στον πνεύµονα είναι κυρίως λυτικές και µεικτές βλάβες): Η 18F-FDG PET/CT έχει υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια έναντι του σπινθηρογραφήµατος οστών λόγω της καλύτερης ειδικότητας της µεθόδου: ειδικότητα 95%-97% στο ΡΕΤ/CT έναντι 57%-69% στο σπινθηρογράφηµα.

Εξαίρεση: Οι εγκεφαλικές µεταστάσεις, όπου η 18F-FDG PET/CT έχει µικρότερη ευαισθησία λόγω της φυσιολογικής υψηλής πρόσληψης 18F-FDG στη φαιά ουσία του εγκεφάλου. Για τον λόγο αυτό η MRI εγκεφάλου είναι πιο ακριβής.

Συνολικά στη σταδιοποίηση: Η 18F-FDG PET/CT προσφέρει πάντα ολόσωµη απεικόνιση και πολλές φορές ανιχνεύει µη αναµενόµενη εξωθωρακική νόσο.
Σε περιπτώσεις που είχαν θεωρηθεί αρχικά χειρουργήσιµες µε την υπόλοιπη συµβατική απεικόνιση, η 18F-FDG PET/CT οδήγησε στην ανίχνευση αποµακρυσµένων µεταστάσεων στο 10%-20% των ασθενών.

Συνολικά, στην αρχική σταδιοποίηση του NSCLC: Επανασταδιοποίηση σε µεγαλύτερο στάδιο έως και στο 27% των περιπτώσεων.

Β. Προγνωστική αξία
Ασθενείς µε NSCLC σε πρώιµο στάδιο ή σχετικά περιορισµένη νόσο οι οποίοι υποβάλλονται σε χειρουργική εξαίρεση της νόσου βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο τοπικής υποτροπής και εµφάνισης αποµακρυσµένων µεταστάσεων.
Μελέτες έχουν δείξει ότι η προεγχειρητικά υψηλή τιµή πρόσληψης 18F-FDG (SUVmax) στη µιτωτική εξεργασία προβλέπει υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής, θανάτου και θεραπευτικής αποτυχίας και για τον λόγο αυτό οι ασθενείς θα µπορούσαν να επωφεληθούν από µια επιθετική συµπληρωµατική θεραπεία και χρήζουν στενής παρακολούθησης.
Η αυξηµένη πρόσληψη 18F-FDG (δηλαδή, η υψηλή τιµή του SUVmax) θεωρείται αρνητικός προγνωστικός παράγοντας, που σχετίζεται µε µικρότερη επιβίωση, αλλά δεν υπάρχει σαφές όριο της τιµής του SUVmax (ποικίλλει στις διάφορες µελέτες).

Γ. Επανασταδιοποίηση έπειτα από θεραπεία
Με τις ανατοµικές απεικονιστικές µεθόδους είναι δύσκολη η διαφορική διάγνωση της µεταθεραπευτικής ίνωσης και του ουλώδους ιστού από εµµένουσα νόσο ή υποτροπή του NSCLC. Η 18F-FDG PET/CT ανιχνεύει αλλαγές στον κυτταρικό µεταβολισµό και για τον λόγο αυτό µπορεί να επιτύχει τη διαφορική διάγνωση µε πολύ καλά αποτελέσµατα: ευαισθησία 93%-100% και ειδικότητα 89%-92%.

Προτεινόµενος χρόνος αναµονής πριν από τη 18F-FDG PET/CT:
– Μετά τη χηµειοθεραπεία 3-4 εβδοµάδες.
– Μετά την ακτινοθεραπεία 8-12 εβδοµάδες.
– Μετά τη χειρουργική επέµβαση 4-6 εβδοµάδες.

∆. Ανίχνευση υποτροπής
Η πραγµατοποίηση της 18F-FDG PET/CT για την ανίχνευση υποτροπής του NSCLC και για τη διαφορική διάγνωση από µεταθεραπευτικές αλλοιώσεις έχει ευαισθησία 93% και ειδικότητα 89% (Εικόνα 5).
Ο βαθµός πρόσληψης της 18F-FDG είναι σηµαντικά υψηλότερος στις εστίες υποτροπής της νόσου συγκριτικά µε τις µεταθεραπευτικές ινώδεις αλλοιώσεις.
Μελέτη έδειξε ότι η 18F-FDG PET/CT είχε καλύτερη ευαισθησία και ακρίβεια συγκριτικά µε την επανεξέταση µε µεσοθωρακοσκόπηση (77% έναντι 29% και 83% έναντι 60%, αντιστοίχως).

Ε. Σχεδιασµός ακτινοθεραπείας (ΑΚΘ)
Η ΑΚΘ παίζει σηµαντικό ρόλο στην αντιµετώπιση των ασθενών µε καρκίνο του πνεύµονα.
Η λειτουργική απεικόνιση µε τη 18F-FDG PET/CT µπορεί να οδηγήσει σε αλλαγή του σχεδιασµού της ΑΚΘ για διάφορους λόγους. Οι πιο σηµαντικοί είναι:

 – Απεικόνιση εστιών της νόσου που δεν είχαν ανιχνευθεί στη CT και τη MRΙ
 – Μείωση του όγκου-στόχου, καθορίζοντας περιοχές που δεν έχουν νόσο, όπως η ατελεκτασία
 – Επιτρέπει την ετερογένεια στη δόση ακτινοβολίας µέσα στον όγκο βασιζόµενη στις βιολογικές διαφορές µέσα στον όγκο

 Αξιολόγηση της ανταπόκρισης του όγκου µετά ή και κατά τη διάρκεια της χηµειοθεραπείας/ακτινοθεραπείας.
Η 18F-FDG PET/CT βελτιώνει σηµαντικά την ακρίβεια του στόχου κατά τον σχεδιασµό της ακτινοθεραπείας, κυρίως για ασθενείς µε σηµαντική ατελεκτασία. Επίσης, βοηθά στο να κατευθυνθεί µε ακρίβεια µεγάλη δόση ακτινοβολίας στην κακοήθη νόσο, ενώ ταυτόχρονα να µειωθεί στην ελάχιστη δυνατή δόση η ακτινοβόληση φυσιολογικών δοµών, για να µειωθούν οι παρενέργειες.

Συµπέρασµα
Η ακριβής σταδιοποίηση µπορεί να περιορίσει σχεδόν τις µισές ανώφελες θωρακοτοµές. Η σταδιοποίηση µε 18F-FDG προτείνεται για όλους τους ασθενείς µε NSCLC σταδίου έως ΙΙΙΒ που είναι υποψήφιοι χειρουργικής αντιµετώπισης.
Η 18F-FDG PET/CT ανιχνεύει εξωθωρακικές µεταστάσεις που δεν ανιχνεύθηκαν στον λοιπό συµβατικό έλεγχο σε ποσοστό έως 20% των περιπτώσεων. Η MRI αποτελεί την εξέταση επιλογής για την ανίχνευση εγκεφαλικών µεταστάσεων.
Η ανταπόκριση στη θεραπεία εκτιµάται καλύτερα µε τη 18F-FDG PET/CT συγκριτικά µε τη CT και µε την επανεξέταση µε µεσοθωρακοσκόπηση, λόγω των τεχνικών παραγόντων που σχετίζονται µε την παρουσία συµφύσεων ή ίνωσης.