20/07/22 – 5min. read
Ευαγγελία Σκούρα Επικεφαλής Τμήματος Πυρηνικής Ιατρικής
Η ποζιτρονική υπολογιστική τομογραφία (PET/CT) συνδυάζει την ανατομική με τη λειτουργική ή μεταβολική απεικόνιση. Επιτρέπει έτσι την οπτικοποίηση της δραστηριότητας του κυτταρικού μεταβολισμού μέσω της χρήσης ειδικών ανιχνευτών. (PET/CT απεικονίζει νεοπλάσματα του γαστρεντερικού συστήματος)
Η μέθοδος αυτή συμβάλλει στην καλύτερη απεικόνιση διαφόρων τύπων κακοήθειας , συνεισφέροντας στη βελτίωση της διάγνωσης, σταδιοποίησης, παρακολούθησης του θεραπευτικού αποτελέσματος. Επίσηςσυμβάλλει στην έγκαιρη απεικόνιση υποτροπής της νόσου, στον καλύτερο σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας και γενικότερα στη λήψη ορθότερων θεραπευτικών αποφάσεων.
Στη συντριπτική πλειοψηφία, οι ενδείξεις της PET/CT αφορούν την ογκολογία, σε ασθενείς με διάφορες μορφές κακοήθειας (ιστολογικά επιβεβαιωμένης ή ύποπτης).
Πάνω από το 90% των PET/CT εξετάσεων παγκοσμίως πραγματοποιούνται με χορήγηση του ραδιοφαρμάκου 18F-FDG (18-φθόριο-δεόξυ-γλυκόζη). Η 18F-FDG είναι επισημασμένο, με φθόριο 18 (18F), ανάλογο της γλυκόζης, που μετά τη χορήγηση συσσωρεύεται στα κύτταρα με αυξημένο μεταβολισμό (όπως τα καρκινικά). Οι παθολογικές εστίες προσλαμβάνουν εντόνως το ραδιοφάρμακο και προσφέρουν μεγάλη ακρίβεια στην απεικόνιση.
PET/CT και νεοπλάσματα του γαστρεντερικού συστήματος
Oι κακοήθειες του γαστρεντερικού συστήματος περιλαμβάνουν ένα μεγάλο εύρος νεοπλασμάτων με εντοπίσεις σε διαφορετικά όργανα.
Το κείμενο που ακολουθεί περιγράφει τις ενδείξεις της 18F-FDG PET/CT στην αρχική σταδιοποίηση, την επανασταδιοποίηση και την παρακολούθηση των συχνότερων τύπων νεοπλασμάτων του γαστρεντερικού. (PET/CT νεοπλάσματα γαστρεντερικού συστήματος)
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ
Στην αρχική διάγνωση, η 18F-FDG PET/CT δεν έχει ρόλο. Αντίθετα σημαντικές πληροφορίες δίνει η κλινική εικόνα, ο ενδοσκοπικός οισοφαγικός υπέρηχος (EUS), η οισοφαγοσκόπηση και η λήψη βιοψίας.
Η 18F-FDG PET/CT μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε καλοήθεις καταστάσεις όπως η λοιμώδης οισοφαγίτιδα, η οισοφαγίτιδα λόγω γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και ο οισοφάγος Barret ενώ αντίθετα, ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να υπάρχουν σε πρωτοπαθή νεοπλάσματα με περιορισμένο βάθος διήθησης, Τis ή Τ1.
Στην αρχική σταδιοποίηση η κύρια συμβολή της 18F-FDG PET/CT αφορά στην ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων με υψηλή ακρίβεια (86%-89%). Αποτέλεσμα είναι να οδηγεί σε επανασταδιοποίηση της νόσου σε υψηλότερο στάδιο, σε ποσοστό 20%.
Συνολικά στην αρχική σταδιοποίηση, η 18F-FDG PET/CT αποτελεί συμπληρωματική μέθοδο όταν ό όγκος έχει κριθεί εξαιρέσιμος μετά από σταδιοποίηση με CT και EUS σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (συμπεριλαμβανομένων αυτών που έλαβαν εισαγωγική θεραπεία).
Ασθενής 47 ετών με πρόσφατα ιστολογικά επιβεβαιωμένο καρκίνωμα οισοφάγου. Πραγματοποιήθηκε 18F-FDG PET/CT για αρχική σταδιοποίηση, η οποία έδειξε την πρωτοπαθή εξεργασία στο κατώτερο τριτημόριο του οισοφάγου (SUVmax 10.9), ηπατικές μεταστάσεις (SUVmax 11.3) και μεταστατική λεμφαδενοπάθεια στον ηπατογαστρικό και τον παραορτικό χώρο (SUVmax 10).
Στον σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας η χρήση 18F-FDG PET/CT τροποποιεί το πεδίο που πρέπει να ακτινοβοληθεί σε υψηλό ποσοστό ασθενών, 35%-50%.
Στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία με 18F-FDG PET/CT, οι ασθενείς που ανταποκρίνονται προεγχειρητικά σε χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία έχουν καλύτερη πρόγνωση. Ο λόγος είναι ότι καθώς η μείωση του βαθμού πρόσληψης 18F-FDG (SUVmax) αποτελεί προβλεπτικό παράγοντα της ιστοπαθολογικής ανταπόκρισης και της επιβίωσης. Η 18F-FDG PET/CT είναι κατάλληλη κυρίως για αναγνώριση ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία κι επομένως έχουν χειρότερη πρόγνωση και μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής.
Διερεύνηση υποτροπής: Στην περιοχή του χειρουργικού πεδίου οι άλλες μέθοδοι, όπως ο EUS και η CT έχουν μικρή ειδικότητα, λόγω των δομικών αλλαγών που προκαλούνται τοπικά από το χειρουργείο και από την ακτινοθεραπεία με αποτέλεσμα τη χαμηλή ακρίβεια στη διαφοροδιάγνωση ίνωσης ή νέκρωσης από υπολειμματική νόσο. Η 18F-FDG PET/CT στην ανίχνευση υποτροπής είναι πιο ευαίσθητη και πιο ειδική σε σχέση με τη συμβατική απεικόνιση (ευαισθησία 98% και ειδικότητα 85%), με αποτέλεσμα να αναδεικνύει 28% επιπλέον ευρήματα σε σχέση με τη CT.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ
Στην αρχική διάγνωση η 18F-FDG PET/CT δεν παίζει σημαντικό ρόλο, ενώ η ενδοσκόπηση και βιοψία αποτελούν τις Gold standard μεθόδους.
Η πρόσληψη 18F-FDG είναι χαμηλή στα βλεννώδη ή τα καλώς διαφοροποιημένα αδενοκαρκινώματα και στα signet ring cell καρκινώματα (εκ κυττάρων δίκην σφραγιστήρος) με αποτέλεσμα μείωση της ευαισθησίας της μεθόδου.
Στην αρχική σταδιοποίηση, η 18F-FDG PET/CT είναι χρήσιμη στην ανίχνευση λεμφαδενικών μεταστάσεων, όμως ο κύριος ρόλος της μεθόδου είναι στην ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων (είναι πιο ευαίσθητη από τη CT).
ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ
Η 18F-FDG PET/CT προτείνεται για τη σταδιοποίηση ασθενών με δυνητικά χειρουργήσιμο αδενοκαρκίνωμα, που έχουν αμφίβολα αποτελέσματα στον συμβατικό απεικονιστικό έλεγχο, όπου η 18F-FDG PET/CT έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα. Όταν χρησιμοποιείται στην προεγχειρητική σταδιοποίηση τροποποιεί τον θεραπευτικό χειρισμό σε ποσοστό 16%-41%, κυρίως λόγω της ανεύρεσης απομακρυσμένων μεταστάσεων.
Ασθενής 69 ετών, με ύποπτο εύρημα στο πάγκρεας. Η 18F-FDG PET/CT έδειξε υπερμεταβολική αλλοίωση στο σώμα του παγκρέατος (SUVmax 5.7), που αντιστοιχεί σε πρωτοπαθές αδενοκαρκίνωμα, χωρίς την παρουσία μεταστατικών εστιών.
Είναι χρήσιμη η 18F-FDG PET/CTστην ανίχνευση της υποτροπής όταν υπάρχει αύξηση των τιμών των καρκινικών δεικτών. Ιδίως όταν η συμβατική απεικόνιση είναι αρνητική ή αμφίβολη, η 18F-FDG PET/CT μπορεί να δείξει μεταστάσεις που τροποποιούν τη θεραπεία, σε ποσοστό 50%.
Μπορεί να διαφοροδιαγνώσει (η 18F-FDG PET/CT) καλύτερα την υποτροπή της νόσου από τις μετεγχειρητικές αλλοιώσεις σε αντίθεση με τις συμβατικές μεθόδους.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΗΠΑΤΟΣ-ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ
Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα: Η 18F-FDG PET/CT παίζει ρόλο κυρίως στα φτωχά διαφοροποιημένα καρκινώματα, καθώς στα καλώς διαφοροποιημένα καρκινώματα υπάρχει συχνά χαμηλός βαθμός πρόσληψης 18F-FDG, με αποτέλεσμα χαμηλό ποσοστό ευαισθησίας ~50%.
Χολαγγειοκαρκίνωμα: Η 18F-FDG PET/CT πλεονεκτεί της CT και της MRI στην ανίχνευση περιοχικών λεμφαδένων και απομακρυσμένων μεταστάσεων. Το αποτέλεσμα είναι να τροποποιεί τη θεραπευτική αντιμετώπιση σε ποσοστό 30%.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑXΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ
Η φυσιολογική πρόσληψη 18F-FDG στο έντερο ποικίλει, συνήθως είναι διάχυτη ή τμηματική, χωρίς ανατομική ανωμαλία.
Διάχυτη έντονη πρόσληψη της 18F-FDG υπάρχει και σε κάποιες καλοήθεις καταστάσεις, όπως η οξεία εντεροκολίτιδα, η ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα, η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος εντέρου, αλλά αυξημένη πρόσληψη υπάρχει πολύ συχνά σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιδιαβητική αγωγή που περιέχουν μετφορμίνη.
Όταν απεικονίζεται εστιακή πρόσληψη 18F-FDG στο έντερο είναι πιο ύποπτη και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης (PET/CT νεοπλάσματα γαστρεντερικού συστήματος). Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εξέταση 18F-FDG PET/CT για κάποια άλλη ένδειξη, ανιχνεύεται ως τυχαίο εύρημα εστιακή πρόσληψη στο έντερο σε ποσοστό 1.1%-3%. Από αυτές τις εστιακές προσλήψεις ένα υψηλό ποσοστό (61.5%-65%) οφείλεται σε κακοήθεις και προκακοήθεις εστίες.
Όμως, καλό είναι να γνωρίζουμε ότι στα βλεννώδη αδενοκαρκινώματα μπορεί να υπάρχει ασθενής πρόσληψη 18F-FDG, λόγω χαμηλής κυτταροβρίθειας και παρουσίας υψηλού ποσοστού λίπους.
Αρχική Σταδιοποίηση
Στην αρχική σταδιοποίηση η 18F-FDG PET/CT έχει υψηλή ευαισθησία, της τάξεως του 100%, στην ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων. Η 18F-FDG PET/CT δεν αποτελεί μέρος των εξετάσεων ρουτίνας στην αρχική σταδιοποίηση, αλλά όταν υπάρχουν αμφίβολα αποτελέσματα στον λοιπό απεικονιστικό έλεγχο.
Το ήπαρ αποτελεί την πιο συχνή θέση μεταστάσεων στον καρκίνο του παχέος εντέρου. Συγκεκριμένα σύγχρονες ηπατικές μεταστάσεις παρουσιάζει το 25% των ασθενών ενώ ένα 50% θα τις παρουσιάσει στην πορεία της νόσου. Σε μια μεταανάλυση, όπου έγινε σύγκριση της CT, της MRI και της 18F-FDG PET/CT, η δεύτερη είχε καλύτερη ευαισθησία (για βλάβες όμως διαμέτρου <1cm, η MRI έχει μεγαλύτερη ευαισθησία).
Εξωηπατική Νόσος
Σημαντικός είναι ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT για τον αποκλεισμό παρουσίας εξωηπατικής νόσου, πριν γίνει αφαίρεση δευτεροπαθούς ηπατικής εντόπισης (μεταστασεκτομή). Σε ποσοστό 32% ανιχνεύει εστίες εξωηπατικής νόσου που δεν μπόρεσαν να ανιχνευτούν στον προηγούμενο έλεγχο. Ενώ σε ποσοστό 24% οδηγεί σε τροποποίηση του θεραπευτικού χειρισμού, κυρίως με αποφυγή ενός άσκοπου χειρουργείου.
Εστίες Υποτροπής
Η 18F-FDG PET/CT έχει πολύ καλά αποτελέσματα στην ανίχνευση εστιών υποτροπής είτε σε αύξηση CEA ή σε κλινική υποψία. Η 18F-FDG PET/CT έχει υψηλή ευαισθησία αλλά κυρίως πολύ υψηλή αρνητική προβλεπτική αξία (NPV) 90%-100%. Αποτέλεσμα αυτού, μια αρνητική εξέταση 18F-FDG PET/CT ουσιαστικά να αποκλείει την παρουσία υπολειπόμενης νόσου ή υποτροπής.
Πολύ σημαντικός είναι ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στην ανίχνευση τοπο-περιοχικής υποτροπής. Κυρίως στο επίπεδο της πυέλου όπου ο ουλώδης ιστός και η ίνωση είναι δύσκολη να διαφοροδιαγνωσθεί από την υποτροπή με την CT ή την MRΙ.
Η 18F-FDG PET/CT στην ανίχνευση υποτροπής, τροποποιεί τον θεραπευτικό χειρισμό σε ποσοστό 37.5%-82%.
Ασθενής 57ετών με καρκίνο παχέος εντέρου: Υπεβλήθηκε σε δεξιά ημικολεκτομή και μερική ηπατεκτομή ενώ έλαβε χημειοθεραπεία/ακτινοθεραπεία. Πραγματοποιήθηκε 18F-FDG PET/CT για διερεύνηση υποτροπής και έδειξε: Υποτροπή της νόσου στο ήπαρ (SUVmax 5.7) και πνευμονικές μεταστάσεις στον δεξιό άνω και τον αριστερό άνω πνευμονικό λοβό (SUVmax 12.4 και 12.5, αντίστοιχα).
