Γενετικά Αίτια Αποβολών

Ως αυτόµατη αποβολή ορίζεται η απώλεια µιας κύησης λόγω φυσικού ενδοµήτριου εµβρυϊκού θανάτου µέχρι και την 20ή εβδοµάδα της κύησης. Μία τουλάχιστον αποβολή βιώνει το 2%-5% των ζευγαριών σε αναπαραγωγική ηλικία και στο σύνολο των επιβεβαιωµένων κυήσεων το 10%-15% οδηγείται σε αποβολή.

Τα κύρια αίτια των αποβολών είναι γενετικά, καθώς το 60% των αποβολών πρώτου τριµήνου έχει συνδεθεί µε κάποια χρωµοσωµατική ανωµαλία, που δεν είναι συµβατή µε τη ζωή. Επίσης, έχουν συσχετιστεί και κάποιες µεταλλάξεις σε γονίδια. Άλλα αίτια των αποβολών αποτελούν ανατοµικοί, ενδοκρινολογικοί, ανοσολογικοί, µικροβιακοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες (π.χ., έκθεση σε τοξικές ουσίες).

Χρωµοσωµατικές ανωµαλίες
Ο άνθρωπος έχει 46 χρωµοσώµατα σε όλα τα κύτταρα στο σώµα του. Εξαίρεση αποτελούν οι γαµέτες, δηλαδή το ωάριο και το σπερµατοζωάριο, τα οποία περιέχουν 23. Στα θήλεα άτοµα ο καρυότυπος είναι 46,ΧΧ, ενώ στα άρρενα 46,ΧΥ. Ένα έµβρυο που για κάποιο λόγο συγκεντρώνει περισσότερα ή λιγότερα από 46 χρωµοσώµατα, είτε θα παρουσιάσει κάποια ανωµαλία στη διάπλαση και τη λειτουργία του οργανισµού του είτε θα αποβληθεί. Ένα καθολικό χαρακτηριστικό όλων των χρωµοσωµατικών ανωµαλιών, µε εξαίρεση εκείνων που αφορούν τα χρωµοσώµατα του φύλου, αποτελεί η ήπια έως βαρύτατη νοητική υστέρηση. Η τρισωµία 21, η παρουσία, δηλαδή, ενός υπεράριθµου χρωµοσώµατος 21, κλινική εκδήλωση της οποίας αποτελεί το σύνδροµο Down, αποτελεί τη συχνότερη χρωµοσωµατική ανωµαλία στον άνθρωπο, µε συχνότητα 1 στα 700 νεογέννητα. Οι χρωµοσωµατικές ανωµαλίες είναι δυνατό να είναι είτε αριθµητικές είτε δοµικές και να αφορούν σε ένα ή περισσότερα αυτοσωµικά ή και φυλετικά χρωµοσώµατα.

Oι συχνότερες χρωµοσωµατικές ανωµαλίες, οι οποίες οδηγούν σε αποβολή στο πρώτο τρίµηνο της εγκυµοσύνης, αφορούν τις τρισωµίες των χρωµοσωµάτων 15, 16 και 22. Η µονοσωµία Χ (σύνδροµο Turner) και η τριπλοειδία (παρουσία µίας επιπλέον σειρά χρωµοσωµάτων – 69 χρωµοσώµατα) αποτελούν επίσης πολύ συχνές αιτίες αποβολών και απαντώνται περίπου στο 20% και 15% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. Όσο νωρίτερα στην κύηση έχει επέλθει µία αποβολή τόσο πιο πιθανό είναι να υπάρχει χρωµοσωµατική ανωµαλία. Οι τρισωµίες σχετίζονται κυρίως µε την προχωρηµένη αναπαραγωγική ηλικία της µητέρας και οφείλονται σε σφάλµατα κατά τη διαίρεση των ωαρίων. Η επίδραση του πατρικού παράγοντα στη γένεση των αριθµητικών χρωµοσωµατικών ανωµαλιών δεν είναι τόσο καθοριστική και παραµένει αδιευκρίνιστη. Στο σχήµα 1 απεικονίζονται τα ποσοστά των παθολογικών εµβρύων µε χρωµοσωµατική ανωµαλία, κατόπιν ανάλυσης των ιστών σε προϊόντα αποβολών στο δικό µας εργαστήριο.

Σχήµα 1: Ποσοστά των παθολογικών εµβρύων µε αριθµητική χρωµοσωµατική ανωµαλία, κατόπιν ανάλυσης των ιστών σε προϊόντα αποβολών στο δικό µας εργαστήριο. 
Τ16, Τ22, Τ15, Τ21, Τ18, Τ13: Τρισωµίες, 45,Χ (Σύνδροµο Turner), XA:Χρωµοσωµατικές Αµωµαλίες

Επίσης, σε µεµονωµένες µελέτες έχει αναφερθεί ότι σε αποβληθέντα έµβρυα έχουν ανιχνευθεί µικροελλείµµατα/µικροδιπλασιασµοί, που είναι δυνατό να αποτελούν την αιτία αποβολής. Οι υποµικροσκοπικές αυτές χρωµοσωµατικές ανωµαλίες δεν είναι δυνατό να διαγνωστούν µε το συµβατικό, αλλά µε το µοριακό καρυότυπο (CMA).

Επαναλαµβανόµενες (καθ’ έξιν) αποβολές
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, όταν υπάρχει χρωµοσωµατική ανωµαλία στο έµβρυο πρόκειται για τυχαίο γεγονός και ο κίνδυνος να επαναληφθεί η ίδια ή άλλη χρωµοσωµατική ανωµαλία σε επόµενη κύηση είναι µικρός. Στα ζευγάρια όµως µε ιστορικό επαναλαµβανόµενων (καθ’ έξιν) αποβολών τα αίτια της αποβολής είναι δυνατό να αποδοθούν σε κάποια «αλλαγή» στο γενετικό υλικό των γονέων, καθώς και σε άλλους παράγοντες οι οποίοι απεικονίζονται στο σχήµα 2. Πολύ συχνά, ο συνδυασµός δύο ή περισσότερων από τους παράγοντες, που απεικονίζονται στο παραπάνω σχήµα, θα οδηγήσει τελικά σε αποβολή. Οι γενετικές «αλλαγές» είναι δυνατό να είναι είτε χρωµοσωµατικές αναδιατάξεις σε έναν γονέα είτε µεταλλάξεις σε γονίδια.

Σχήµα 2: Γνωστές αιτίες καθ’ έξιν αποβολών. Στο µεγαλύτερο ποσοστό 29%-50% το αίτιο της αποβολής αποδίδεται σε χρωµοσωµατική ανωµαλία στο έµβρυο, καταδεικνύοντας µεγάλες διαταραχές στους µηχανισµούς διαίρεσης, επιδιόρθωσης και διαφοροποίησης των κυττάρων στα αρχικά στάδια της ανάπτυξης. Στο υπόλοιπο 30%-50% των περιπτώσεων το αίτιο βρίσκεται έπειτα από έλεγχο των γονέων [χρωµοσωµατικές αναδιατάξεις, ανατοµικές ανωµαλίες, µικροβιακοί, ανοσολογικοί και ενδοκρινολογικοί παράγοντες (βιβλιογραφική πηγή, Human Reproductive and Prenatal Genetics. 2018. Eds. Leung PCK and Qiao J. Acadenic Press)]

Η παρουσία κάποιας χρωµοσωµατικής αναδιάταξης σε έναν από τους γονείς αποτελεί την πιο συχνή, µη τυχαία αναγνωρισµένη αιτία καθ’ έξιν αποβολών. Πρόκειται για ισοζυγισµένες χρωµοσωµατικές αναδιατάξεις, όπου δεν υπάρχει απώλεια ή περίσσεια γενετικού υλικού και κλινική επίπτωση στον φορέα γονέα. Οδηγούν όµως σε χρωµοσωµατικά ανώµαλους γαµέτες µε ανισοζυγία γενετικού υλικού κατά τη διαδικασία της παραγωγής είτε ωαρίων είτε σπερµατοζωαρίων. Έτσι, είναι πιθανό να σχηµατιστούν γαµέτες είτε εντελώς φυσιολογικοί είτε φέροντες τη γονική αναδιάταξη ή παθολογικοί µε ανισοζυγία χρωµοσωµατικού υλικού (σχήµα 3). Οι παθολογικοί γαµέτες θα έχουν ως αποτέλεσµα τη σύλληψη παθολογικού εµβρύου, το οποίο στην πλειονότητα των περιπτώσεων θα αποβληθεί. Σε ποσοστό 3%-5% των ζευγαριών µε καθ’ έξιν αποβολές ανευρίσκονται φορείς µε αµοιβαίες ισοζυγισµένες µεταθέσεις σε τουλάχιστον έναν από τους δύο. Με µικρότερη συχνότητα ανιχνεύονται αναστροφές. Παρόλο που τα ζευγάρια αυτά έχουν αυξηµένο κίνδυνο αποβολής και απόκτησης παιδιού µε µη ισοζυγισµένο παθολογικό καρυότυπο, η πιθανότητα απόκτησης φυσιολογικών απογόνων παραµένει σηµαντική. Ο κίνδυνος αποβολής, καθώς και ο κίνδυνος απόκτησης παιδιού µε χρωµοσωµατική ανωµαλία διαφέρει ανάλογα µε τα χρωµοσώµατα τα οποία εµπλέκονται, αλλά και το µέγεθος των χρωµοσωµατικών τµηµάτων της αναδιάταξης. Για τον λόγο αυτό είναι πολύ σηµαντικός ο γενετικός έλεγχος µε καρυότυπο περιφερικού αίµατος σε ζευγάρια µε καθ’ έξιν αποβολές.

Σχήµα 3: Η διαδικασία παραγωγής ωαρίων και σπερµατοζωαρίων στον φορέα ισοζυγισµένης µετάθεσης είναι πιθανό να οδηγήσει στον σχηµατισµό γαµετών, οι οποίοι θα είναι είτε εντελώς φυσιολογικοί είτε θα φέρουν τη γονική αναδιάταξη ή θα είναι παθολογικοί µε ανισοζυγία χρωµοσωµατικού υλικού. Οι παθολογικοί γαµέτες θα έχουν ως αποτέλεσµα τη σύλληψη παθολογικού εµβρύου, το οποίο στην πλειονότητα των περιπτώσεων θα αποβληθεί

Επαναλαµβανόµενες (καθ’ έξιν) αποβολές και γονίδια
Η συµβολή των διαταραχών στα γονίδια ως αίτιο αποβολής είναι πολύ λιγότερο µελετηµένη σε σχέση µε τις χρωµοσωµατικές ανωµαλίες. Μέχρι σήµερα, σε µελέτες συσχέτισης γονιδίων-αποβολών, µε τη χρήση της µεθόδου αλληλούχισης DNA, µελετήθηκαν κυρίως τα γονίδια εκείνα που σχετίζονται µε ανοσολογικές αντιδράσεις (HLA και KIR) και φλεγµονή (IFΝγ, ΤNF) µε την πήξη του αίµατος και τη θροµβοφιλία (MTHFR, γονίδια προθροµβίνης FII και παράγοντα Leiden), καθώς και µε την ανάπτυξη και λειτουργία του πλακούντα (PAPPA, TP53, NOS3). Μόνο πέντε συχνά απαντώµενες παραλλαγές σε τέσσερα από τα παραπάνω γονίδια (MTHFR, FII, FV και NOS3) βρέθηκε ότι σχετίζονται µε τις αποβολές. Η συγγενής θροµβοφιλία, η οποία σχετίζεται συχνά µε τις καθ’ έξιν αποβολές, είναι αποτέλεσµα µεταλλάξεων στο γονίδιο παράγοντα Leiden στη µητέρα, κυρίως όταν πρόκειται για αποβολή πριν από την 7η εβδοµάδα της κύησης. Οι µεταλλάξεις αυτές είναι καλά µελετηµένες και ο έλεγχός τους αποτελεί ρουτίνα σε ζευγάρια µε αιτία παραποµπής τις καθ’ έξιν αποβολές.

Προεµφυτευτικός έλεγχος
Στις περιπτώσεις ζευγαριών µε διαπιστωµένη χρωµοσωµατική αναδιάταξη σε έναν από τους δύο, συνιστάται η προεµφυτευτική διάγνωση (PGD), καθότι υπάρχει αυξηµένος κίνδυνος σύλληψης παθολογικού εµβρύου. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι το ζευγάρι να προχωρήσει σε εξωσωµατική γονιµοποίηση (IVF) σε εξειδικευµένο κέντρο. Πραγµατοποιείται βιοψία, συνήθως στο στάδιο της βλαστοκύστης, και ελέγχονται τα έµβρυα προς εµφύτευση, προκειµένου να επιλεγούν τα χρωµοσωµατικά υγιή. Ο γενετικός έλεγχος γίνεται είτε µε τη µέθοδο της χρωµοσωµατικής ανάλυσης µε µικροσυστοιχίες (CMA) είτε µε αλληλούχιση DNA νέας γενιάς (NGS).
Σε ζευγάρια µε αδιευκρίνιστα αίτια καθ’ έξιν αποβολών συνιστάται ο ανιχνευτικός προεµφυτευτικός έλεγχος (PGS), καθότι υπάρχουν ενδείξεις ότι αυξάνονται οι πιθανότητες εµφύτευσης φυσιολογικού εµβρύου.

∆ιαχείριση των ζευγαριών µε ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών
Η γνώση του γενετικού ιστορικού στις αποβολές είναι πολύ σηµαντική για την πρόγνωση και την πρόληψη µε τις κατάλληλες γενετικές εξετάσεις, ώστε να αποφευχθούν µελλοντικές αποβολές. Σύµφωνα µε τις διεθνείς οδηγίες του Αµερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων Γυναικολόγων (ACOG) και άλλων επιστηµονικών οργανώσεων (FIGO, RCOG, ESHRE), απαραίτητο είναι να πραγµατοποιείται χρωµοσωµατικός έλεγχος σε ιστούς αποβολών σε κάθε κύηση η οποία χάνεται, καθότι οι ανωµαλίες των χρωµοσωµάτων αποτελούν τη συχνότερη αιτία αποβολής. Σε περιπτώσεις όπου ο συµβατικός καρυότυπος του εµβρύου είναι φυσιολογικός, θα µπορούσε να εφαρµοστεί περαιτέρω έλεγχος του γενετικού υλικού µε τον µοριακό καρυότυπο, για τυχόν παρουσία υποµικροσκοπικής χρωµοσωµατικής ανωµαλίας, που είναι δυνατό να ευθύνεται για την αποβολή.

Σύµφωνα µε τις οδηγίες, απαραίτητος είναι ο χρωµοσωµατικός έλεγχος αµφότερων των γονέων, όταν έχουν προηγηθεί τουλάχιστον δύο αποβολές. Στις περιπτώσεις κατά τις οποίες οι αποβολές δεν έχουν συσχετιστεί µε χρωµοσωµατικές ανωµαλίες, συνιστάται ο γονιδιακός έλεγχος θροµβοφιλίας, όσον αφορά τα γενετικά αίτια. Ωστόσο, παρόλη την ανάπτυξη νέων, λεπτοµερέστερων τεχνικών ανάλυσης του γενετικού υλικού, σε αρκετές περιπτώσεις παραµένει πολύ δύσκολο να καταλήξουµε σε µία ολοκληρωµένη διάγνωση για την αιτία της αποβολής, ιδιαίτερα όταν η εβδοµάδα κύησης είναι πολύ µικρή και η ποσότητα των ιστών αποβολής ανεπαρκής για γενετική ανάλυση. Το γεγονός όµως ότι µόλις αρχίσει η διαδικασία αποβολής έχει σαν αποτέλεσµα την απελευθέρωση µεγάλης ποσότητας εµβρυϊκού DNA από τον πλακούντα στο αίµα της µητέρας, οδήγησε σε νέα δεδοµένα, τα οποία υποστηρίζουν ότι είναι δυνατό µε τη µέθοδο NIPT (Non Invasive Prenatal Testing – Μη Επεµβατικός Προγεννητικός Έλεγχος) να έχουµε πολύ καλά αποτελέσµατα για τη χρωµοσωµατική σύσταση του εµβρύου. Αναµένονται ολοκληρωµένες κλινικές µελέτες, προκειµένου η παραπάνω προσέγγιση να αποτελέσει µέρος της διαχείρισης στις αποβολές.

Η γενετική συµβουλευτική µε εξειδικευµένο γενετιστή κατόπιν της ολοκλήρωσης του εργαστηριακού ελέγχου και συνεργασίας µε τον θεράποντα ιατρό του ζευγαριού είναι απαραίτητη, προκειµένου να αποφευχθεί επόµενη αποβολή και να συζητηθούν οι επιλογές. Είναι σηµαντικό να κατανοήσουν οι γονείς ότι είναι δυνατό να µη διευκρινιστούν τα ακριβή αίτια µιας αποβολής, καθώς πρόκειται για ένα σύνθετο πρόβληµα για το οποίο απαιτείται η συνεργασία πολλών ειδικοτήτων και πρωτίστως του ίδιου του ζευγαριού. Οι γενετικές εργαστηριακές εξετάσεις για τη διερεύνηση των αιτιών αποβολών πραγµατοποιούνται στα σύγχρονα διαπιστευµένα κατά ISO15189 εργαστήρια του τµήµατος Κυτταρογενετικής και Μοριακής Γενετικής του Οµίλου ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ.