Ιλαρά: Η αναβίωση του παρελθόντος

Σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες έχει εκδηλωθεί επιδηµία ιλαράς. Από το καλοκαίρι του 2017, στην Ελλάδα παρατηρείται ένας συνεχώς αυξανόµενος αριθµός κρουσµάτων, στην πλειονότητά τους ελληνικής υπηκοότητας µικρά παιδιά από κοινότητες Ροµά. Στην οµάδα αυτή προστέθηκαν και επαγγελµατίες υγείας, καθώς και ενήλικες ηλικίας 25-44 ετών ανεµβολίαστοι ή ατελώς εµβολιασµένοι. Οι οµάδες αυτές δηµιούργησαν έναν ικανό αριθµό ευαίσθητων ατόµων ώστε να µπορεί να προκληθεί επιδηµία.

Για να ελεγχθεί το πρόβληµα και να προστατευτεί ο ευπαθής πληθυσµός της χώρας, προτείνονται ο άµεσος εµβολιασµός των ευπαθών ατόµων µε το τριπλό εµβόλιο ιλαράς – ερυθράς – παρωτίτιδας (MMR) σε δύο δόσεις και η ενηµέρωση του κοινού για τη σοβαρότητα και το είδος της παλιάς αυτής νόσου.

Η ιλαρά (measles) είναι µια ιογενής νόσος µε υψηλή µεταδοτικότητα, που εµφανίζεται µε πυρετό, επιπεφυκίτιδα, συνάχι, βήχα και µικρές κηλίδες µε λευκό ή κυανόλευκο κέντρο σε µια ερυθηµατώδη βάση στον βλεννογόνο του στόµατος (κηλίδες Koplik). Ένα χαρακτηριστικό ερυθηµατώδες εξάνθηµα εµφανίζεται κατά την 3η µε 7η ηµέρα. Το εξάνθηµα ξεκινά από το πρόσωπο, µετά γενικεύεται, διαρκεί 4-7 ηµέρες και µερικές φορές καταλήγει ως καφεοειδής απολέπιση. Η ασθένεια είναι σοβαρότερη σε βρέφη και ενηλίκους από ό,τι στα παιδιά. Οι επιπλοκές ποικίλλουν από τον πολλαπλασιασµό του ιού και την ακολουθούσα βακτηριακή επιλοίµωξη και περιλαµβάνουν µέση ωτίτιδα, λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα, πνευµονία, διάρροια και εγκεφαλίτιδα. Η ιλαρά είναι πιο σοβαρή νόσος σε πολύ νέα και υποσιτιζόµενα παιδιά, στα οποία µπορεί να προκαλέσει αιµορραγικό εξάνθηµα, απώλεια λευκώµατος και εντεροπάθεια, µέση ωτίτιδα, στοµατικά έλκη, αφυδάτωση, διάρροια, τύφλωση και σοβαρές λοιµώξεις του δέρµατος.

Κίνδυνο σοβαρής πάθησης διατρέχουν ειδικά τα παιδιά µε κλινική ή υποκλινική έλλειψη βιταµίνης Α. Στα παιδιά που το επίπεδο διατροφής τους είναι οριακό, η ιλαρά συχνά προδιαθέτει σε οξεία απώλεια πρωτεϊνών µε επίταση ανεπάρκειας βιταµίνης Α, η οποία µπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση. Πολύ σπάνια (1/100.000 περιπτώσεις), αρκετά χρόνια µετά τη λοίµωξη αναπτύσσεται υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα (SSPE).

Πάνω από το 50% των περιπτώσεων SSPE διαγνώστηκαν µε ιλαρά κατά τα πρώτα 2 χρόνια της ζωής τους. Ο ορισµός του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας (WHO) για την ιλαρά αφορά σε «άτοµα µε πυρετό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθηµα και βήχα/συνάχι/επιπεφυκίτιδα». Η ιλαρά οφείλεται στον ιό της ιλαράς (measles virus), ένα µέλος του γένους Morbillivirus της Οικογένειας Paramyxoviridae.

Επιδηµιολογικά και στην προ εµβολιασµών περίοδο, η ιλαρά ήταν ενδηµική νόσος των µεγάλων µητροπολιτικών κοινωνιών µε επιδηµικές εξάρσεις κάθε δεύτερο ή τρίτο έτος. Σε µικρότερες κοινότητες ή περιοχές τα κρούσµατα εµφανίζονταν πιο ευρέως διεσπαρµένα και για κάποιο λόγο πιο σοβαρά. Στα εύκρατα κλίµατα η ιλαρά εµφανίζεται συνήθως αργά τον χειµώνα ή νωρίς την άνοιξη. Στα τροπικά κλίµατα εµφανίζεται κυρίως κατά την περίοδο της ξηρασίας. Μετά την ευρεία εφαρµογή του εµβολίου MMR, η νόσος σχεδόν έχει εξαφανιστεί στις ανεπτυγµένες χώρες. Στην Ελλάδα το MMR συµπεριλήφθηκε στο εθνικό πρόγραµµα εµβολιασµών το 1989.

Η θνητότητα στις αναπτυσσόµενες χώρες υπολογίζεται σε 3%-5%, µπορεί όµως να φθάσει και το 10%-30% σε κάποιες περιπτώσεις. Ταυτόχρονα έχουν τεκµηριωθεί η οξεία και η απώτερη θνητότητα σε βρέφη και παιδιά.

∆ιάγνωση
Η διάγνωση γίνεται κυρίως µε κλινικά και επιδηµιολογικά κριτήρια, αν και η εργαστηριακή διάγνωση είναι προτιµότερη. Η εργαστηριακή διάγνωση γίνεται µε τον προσδιορισµό των ειδικών IgM αντισωµάτων της ιλαράς, που εµφανίζονται 3-5 ηµέρες µετά την εµφάνιση του εξανθήµατος, ή µε τη σηµαντική αύξηση του τίτλου αντισωµάτων µεταξύ οξείας και οροµεταστροφής φάσης της νόσου. Λιγότερο συχνά χρησιµοποιούνται µέθοδοι που περιλαµβάνουν ανίχνευση του αντιγόνου του ιού σε ρινοφαρυγγικά επιχρίσµατα µε µέθοδο ανοσοφθορισµού ή αποµόνωση του ιού από αίµα ή ρινοφαρυγγικά επιχρίσµατα σε κυτταροκαλλιέργειες και από δείγµατα που πάρθηκαν πριν από την 4η ηµέρα από το εξάνθηµα. Επίσης, γίνεται και από ούρα που πάρθηκαν πριν από την 8η µέρα του εξανθήµατος. Τέλος, µπορεί να εφαρµοστεί στη διάγνωση και η RT-PCR σε αίµα, ούρα και ρινοφαρυγγική βλέννη.

Τη δεξαµενή του ιού αποτελεί ο άνθρωπος. Η µετάδοση του ιού γίνεται µε τη διασπορά σταγονιδίων αέρα, µε άµεση επαφή µε ρινικές και στοµατικές εκκρίσεις µολυσµένων ατόµων και λιγότερο συχνά µε αντικείµενα που ήρθαν πρόσφατα σε επαφή µε τα άτοµα αυτά. Η ιλαρά είναι µία από τις πιο µεταδοτικές νόσους.

Περίοδος επώασης
Η περίοδος επώασης διαρκεί περίπου 10 ηµέρες, αλλά µπορεί να κυµανθεί από 7 έως 18 ηµέρες από την εµφάνιση του πυρετού, συνήθως 14 ηµέρες πριν από την εµφάνιση του εξανθήµατος και σπάνια έπειτα από 19 έως 21 ηµέρες. Η πρώιµη χορήγηση υπεράνοσης σφαιρίνης για παθητική προστασία από τον ιό κατά το στάδιο της επώασης µπορεί να παρατείνει τα διαστήµατα αυτά.

Περίοδος µεταδοτικότητας
Η περίοδος µεταδοτικότητας του ιού κυµαίνεται από µία ηµέρα πριν από την εµφάνιση των πρώτων συµπτωµάτων (συνήθως 4 ηµέρες πριν από το εξάνθηµα) έως ηµέρες µετά την εµφάνιση του εξανθήµατος και είναι µικρότερη µετά τη 2η ηµέρα του εξανθήµατος. Ο ιός του εµβολίου δεν εµφανίζει µεταδοτικότητα. Ευαίσθητα είναι όλα τα άτοµα που δεν έχουν νοσήσει και δεν έχουν εµβολιαστεί.

Η φυσική ανοσία µετά από νόσηση είναι µόνιµη. Νεογνά που γεννήθηκαν από µητέρες που νόσησαν προστατεύονται από τη νόσο για τους πρώτους 6-9 µήνες ή και περισσότερο, ανάλογα µε το ποσό του µητρικού αντισώµατος κατά τη διάρκεια της κύησης και τον ρυθµό αποδόµησης του αντισώµατος.

Το µητρικό αντίσωµα παρεµβάλλει στην ανταπόκριση στον εµβολιασµό. Ο εµβολιασµός κατά τον 12ο-15ο µήνα επάγει ανοσία κατά 94%-98% στους εµβολιασθέντες, ενώ ο επανεµβολιασµός την ανεβάζει στο 99%.

Τα παιδιά που γεννιούνται από µητέρες που έχουν εµβολιαστεί λαµβάνουν λιγότερη παθητική ανοσία, γίνονται νωρίτερα ευαίσθητα στη νόσο και γι’ αυτό πρέπει να εµβολιάζονται νωρίτερα.

Πρόληψη – εµβολιασµοί
Στα προληπτικά µέτρα περιλαµβάνονται η ενηµέρωση του πληθυσµού από τους υγειονοµικούς φορείς και τους ιδιώτες ιατρούς σχετικά µε τη νόσο και τους κινδύνους της και η ενθάρρυνση του εµβολιασµού όλων των ευαίσθητων οµάδων, όπως βρέφη, παιδιά, νεαροί έφηβοι και άτοµα νεαρής ηλικίας. Αυτοί στους οποίους αντενδείκνυται ο εµβολιασµός και βρέθηκαν εκτεθειµένοι στον ιό 72 ώρες µετά, σε οικογένειες ή ιδρύµατα, µπορεί να προστατευτούν πλήρως ή µερικώς µε τη χορήγηση ειδικής υπεράνοσης σφαιρίνης.

Ο εµβολιασµός πραγµατοποιείται κατά προτίµηση µε τη χρήση εµβολίων από ζωντανό εξασθενηµένο ιό και ενδείκνυται σε όλους τους ευαίσθητους στον ιό, εκτός από αυτούς για τους οποίους υπάρχουν ειδικές αντενδείξεις. Μια και µόνη δόση εµβολίου από ζώντα ιό µόνη της ή σε συνδυασµό µε άλλα εµβόλια ζώντων ιών (ερυθράς, παρωτίτιδας) ή τοξινών µπορεί να επάγει ανοσία στο 94%-98% του ευαίσθητου πληθυσµού, πιθανώς διά βίου, προκαλώντας µια ήπια ή αφανή µη µεταδοτική λοίµωξη. Μια δεύτερη δόση µπορεί να αυξήσει την ανοσία στο 99%. Το τρέχον πρόγραµµα εµβολιασµού συνιστά 2 δόσεις. Η αρχική δόση συνιστάται κατά τον 12ο-15ο µήνα της ζωής και η επόµενη δόση κατά την προσχολική περίοδο σε ηλικία 4ς6 ετών. Το πρόγραµµα αυτό µπορεί να υποστεί τροποποιήσεις και ως προς τους χρόνους και ως προς τους συνδυασµούς του µε άλλα εµβόλια. Στην παρούσα επιδηµία στην Ελλάδα το σχήµα τροποποιήθηκε, η πρώτη δόση γίνεται στην ηλικία των 12 µηνών και η δεύτερη στους 15 µήνες.

Οι αντενδείξεις εµβολιασµού περιλαµβάνουν:
Α. Άτοµα µε πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς ανοσοανεπάρκειες.
Β. Άτοµα µε σοβαρή οξεία εµπύρετη νόσο.
Γ. Άτοµα µε υπερευαισθησία αναφυλακτικού τύπου σε προηγηθείσα δόση του εµβολίου και υπερευαισθησία στη ζελατίνη ή τη νεοµυκίνη.
∆. Σε θεωρητική βάση, όχι σε έγκυες γυναίκες.
Ε. Το εµβόλιο θα πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον 15 ηµέρες πριν από τη χορήγηση αίµατος ή παραγώγων αυτού.