18F-FDG PET/CT Ο ρόλος της στον καρκίνο του θυρεοειδούς αδένα

O καρκίνος του θυρεοειδούς αδένα αποτελεί την πιο συχνή κακοήθεια του ενδοκρινικού συστήµατος και αποτελεί περίπου το 1%-1,5% όλων των νέων καρκίνων που διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο.

Οι πρωτοπαθείς καρκίνοι του θυρεοειδούς ταξινοµούνται µε βάση τον ιστολογικό τους υπότυπο. Οι πιο συχνοί είναι το θηλώδες και το θυλακιώδες καρκίνωµα, ενώ σπανιότερα είναι το Hürthle cell, το µυελοειδές και το αναπλαστικό καρκίνωµα. Το θηλώδες και το θυλακιώδες καρκίνωµα ταξινοµούνται στους διαφοροποιηµένους καρκίνους, ενώ το αναπλαστικό καρκίνωµα αναφέρεται ως αποδιαφοροποιηµένος καρκίνος.

Τα ποσοστά επιβίωσης των ασθενών που έχουν διαφοροποιηµένο καρκίνο του θυρεοειδούς είναι πολύ καλά, µε 10ετή επιβίωση 97% και 94% στο θηλώδες και το θυλακιώδες καρκίνωµα, αντίστοιχα. Όµως τα ποσοστά υποτροπής και επιβίωσης των ασθενών µε µυελοειδές ή Hürthle cell καρκίνωµα είναι σηµαντικά χειρότερα, µε 10ετή επιβίωση 75%-85% και 45%-80%, αντίστοιχα. Το αναπλαστικό καρκίνωµα έχει πολύ φτωχά ποσοστά ίασης, µε µονοετή επιβίωση <20%.

∆ιάχυτη και εστιακή πρόσληψη 18F-FDG στον θυρεοειδή, ως τυχαίο εύρηµα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε PET/CT για άλλη ένδειξη
Η πρόσληψη 18F-FDG στον θυρεοειδή αδένα ως τυχαίο εύρηµα αναφέρεται στο 1%-4% των ασθενών που υποβάλλονται σε 18F-FDG PET/CT για άλλες ενδείξεις και µπορεί να είναι είτε εστιακή είτε διάχυτη. Η διαχύτως αυξηµένη πρόσληψη στον θυρεοειδή συνήθως αντιστοιχεί σε καλοήθη νόσο, όπως η θυρεοειδίτιδα (Εικόνα 1). Αντίθετα, η εστιακά αυξηµένη πρόσληψη 18F-FDG µέσα στον θυρεοειδή αδένα µπορεί να σχετίζεται µε κακοήθεια, πιο συχνά µε θηλώδες καρκίνωµα. Ο κίνδυνος κακοήθειας σε τέτοιο τυχαίο εύρηµα εστιακής πρόσληψης 18F-FDG στον θυρεοειδή αναφέρεται ότι είναι 24%-39% και για τον λόγο αυτό θεωρείται απαραίτητος ο περαιτέρω έλεγχος µε υπέρηχο και πιθανώς µε βιοψία.

H 18F-FDG PET/CT στον διαφοροποιηµένο καρκίνο του θυρεοειδούς (θηλώδες και θυλακιώδες καρκίνωµα)

Η ολική θυρεοειδεκτοµή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τον διαφοροποιηµένο καρκίνο του θυρεοειδούς, µε τη θεραπεία µε ραδιενεργό ιώδιο συνήθως να ακολουθεί, για να καταστρέψει τα υπολειπόµενα καρκινικά κύτταρα.

Η παρακολούθηση (follow-up) συνήθως πραγµατοποιείται µε µέτρηση της τιµής της θυρεοσφαιρίνης ορού και το υπερηχογράφηµα της κοίτης του θυρεοειδούς, ενώ και το ολόσωµο σπινθηρογράφηµα (WBS) µε το ραδιενεργό ιώδιο (131I) θεωρείται αποτελεσµατική µέθοδος στην ανίχνευση του όγκου, στη σταδιοποίηση και τον σχεδιασµό της θεραπείας. Το 131Ι-WBS είναι χρήσιµο στον καθορισµό της διαφοροποίησης του όγκου µε βάση τη δυνατότητά του να προσλαµβάνει ιώδιο, την αναγνώριση υπολειπόµενου θυρεοειδικού ιστού και την ανίχνευση αποµακρυσµένων µεταστάσεων.

Αρχική σταδιοποίηση: Τα περισσότερα καλώς διαφοροποιηµένα θυρεοειδικά καρκινώµατα εξελίσσονται αργά και για τον λόγο αυτό µπορεί να µην προσλαµβάνουν 18F-FDG. Μολονότι η 18F-FDG PET στην προεγχειρητική αξιολόγηση δεν δίνει περισσότερες πληροφορίες από το υπερηχογράφηµα τοπικά στην περιοχή του θυρεοειδούς και του τραχήλου, αρκετές µελέτες έχουν αναφέρει υψηλή ευαισθησία (έως 85%) και ειδικότητα (έως 95%) στην ανίχνευση αποµακρυσµένων µεταστάσεων. Όµως επειδή µόνο το 4%-7% των ασθενών µε διαφοροποιηµένο καρκίνο του θυρεοειδούς θα παρουσιαστούν αρχικά µε αποµακρυσµένες µεταστάσεις, η χρήση της 18F-FDG PET/CT δεν προτείνεται για την αρχική σταδιοποίηση αυτής της µορφής κακοήθειας.

Ανίχνευση υποτροπής: Ο συνδυασµός του ολόσωµου σπινθηρογραφήµατος µε ραδιενεργό ιώδιο (I-131 WBS) µε τη µέτρηση της θυρεοσφαιρίνης-Tg αποτελεί µετεγχειρητικά έναν αξιόπιστο δείκτη για την παρουσία µεταστάσεων και εστιών υποτροπής στους ασθενείς µε διαφοροποιηµένο καρκίνο του θυρεοειδούς. Όµως µετά το χειρουργείο, ένας σηµαντικός αριθµός ασθενών έχουν υπολειπόµενη νόσο, µεταστάσεις ή εστίες υποτροπής που δεν προσλαµβάνουν ραδιενεργό ιώδιο, καθώς 15%-20% των ασθενών µε υψηλή τιµή θυρεοσφαιρίνης έχουν αρνητικό διαγνωστικό I-131 WBS.

Αυτή η κατηγορία των ασθενών αποτελούν διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση γιατί ο εντοπισµός της νόσου µπορεί να είναι δύσκολος. Καθώς τα κύτταρα αποδιαφοροποιούνται, η πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου µειώνεται και ο µεταβολισµός της γλυκόζης αυξάνεται. Η διαγνωστική ευαισθησία του συνδυασµού της 18F-FDG PET/CT και του I-131 WBS είναι 95%. Στο 90% των ασθενών υπάρχει αρνητικό ολόσωµο σπινθηρογράφηµα µε I-131 και θετική 18F-FDG PET/CT ή θετικό ολόσωµο σπινθηρογράφηµα µε I-131 και αρνητική 18F-FDG PET/CT (φαινόµενο «flip-flop»).

Η 18F-FDG PET/CT θεωρείται πολύτιµο εργαλείο στην αξιολόγηση των ασθενών µε διαφοροποιηµένο καρκίνο του θυρεοειδούς, έπειτα από τη θυρεοειδεκτοµή, όταν ανεβαίνει η τιµή της θυρεοσφαιρίνης και το σπινθηρογράφηµα µε 131I-WBS είναι αρνητικό (Εικόνα 2).

Σε µελέτες ασθενών µε αυξηµένη τιµή θυρεοσφαιρίνης αλλά αρνητικό Ι-131 WBS, η 18F-FDG PET/CT ανίχνευσε υποτροπή και µεταστάσεις µε ευαισθησία 70%-96% και ειδικότητα 87%-100%. Πρόσφατη µελέτη έδειξε ότι η διαγνωστική ακρίβεια της 18F-FDG PET/CT είναι 93%, ενώ µπορεί να οδηγήσει σε αλλαγή στη θεραπεία στο 48% των ασθενών.

Αρκετές µελέτες έχουν δείξει σαφή συσχέτιση µεταξύ των επιπέδων της τιµής της θυρεοσφαιρίνης και της διαγνωστικής ακρίβειας της 18F-FDG PET/CT σε αυτούς τους ασθενείς. Η διαγνωστική ακρίβεια της 18F-FDG PET/CT είναι µεγαλύτερη σε ασθενείς µε υψηλή θυρεοσφαιρίνη και γι΄αυτό προτείνεται ως όριο (cut-off) της τιµής της θυρεοσφαιρίνης τα 10 ng/ml σε ασθενείς που δεν έχουν διακόψει την αγωγή τους µε τις θυρεοειδικές ορµόνες (δηλαδή, χωρίς να υπάρχει διέγερση της TSH). Όµως σήµερα µε τα καινούρια PET/CT µηχανήµατα η ευαισθησία της µεθόδου έχει πλέον αυξηθεί, καθώς ανιχνεύονται και µικρότερες εστίες, µε µικρότερη τιµή θυρεοσφαιρίνης.

Επιπλέον, η 18F-FDG PET/CT, προσφέρει προγνωστικές πληροφορίες και είναι σηµαντική για τη λήψη κλινικής απόφασης σε ασθενείς µε διαφοροποιηµένο καρκίνο θυρεοειδούς και αρνητικό σπινθηρογράφηµα µε 131I. Σε ασθενείς µε τιµή θυρεοσφαιρίνης >1ng/ml και αρνητικό 131Ι WBS: µε θετική 18F-FDG PET/CT η 5ετής επιβίωση ήταν µόνο 63%, ενώ µε αρνητική PET/CT η επιβίωση ήταν 100%. Η αυξηµένη πρόσληψη 18F-FDG σχετίζεται µε χειρότερη πρόγνωση και επιθετική συµπεριφορά του όγκου και έχει σηµαντική αρνητική προβλεπτική αξία για τη συνολική επιβίωση, ενώ όσο µεγαλύτερη είναι η πρόσληψη, όπως υπολογίζεται µε τον παράγοντα SUVmax, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση.

Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στο Hürthle Cell θυρεοειδικό καρκίνωµα 
Το καρκίνωµα θυρεοειδούς από Hürthle cell είναι ένας επιθετικός ιστολογικός υπότυπος θυρεοειδικού καρκίνου, µε υψηλό κίνδυνο µεταστάσεων και µε χειρότερη πρόγνωση σε σύγκριση µε το διαφοροποιηµένο καρκίνο του θυρεοειδούς. Το καρκίνωµα από Hürthle cell δεν συγκεντρώνει 131I αλλά προσλαµβάνει 18F-FDG (Εικόνα 3). Ο ακριβής εντοπισµός της νόσου είναι σηµαντικός στο Hürthle cell καρκίνωµα για τον σωστό χειρουργικό και ακτινοθεραπευτικό σχεδιασµό. Η ευαισθησία της 18F-FDG PET/CT είναι 92%-95,8% και η ειδικότητα 95%, ενώ του σπινθηρογραφήµατος µε 131I-WBS είναι 65% και 94%, αντίστοιχα, και του υπερήχου 37% και 94%, αντίστοιχα.

Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στο µυελοειδές καρκίνωµα του θυρεοειδούς
Στο µυελοειδές καρκίνωµα του θυρεοειδούς, παρά την επιθετική αρχική θεραπεία µε ολική θυρεοειδεκτοµή και λεµφαδενικό καθαρισµό, περίπου 50% των ασθενών θα παρουσιαστούν µε εµµένουσα νόσο ή υποτροπή.

Η απεικόνιση της υποτροπής είναι δύσκολη και αποτελεί σηµαντικό πρόβληµα στην αντιµετώπιση της νόσου. Το ποσοστό ανίχνευσης των εστιών υποτροπής µε την 18F-FDG PET/CT είναι 44%-95%, ποσοστό που επηρεάζεται από τα επίπεδα των βιοχηµικών δεικτών (καλσιτονίνης και CEA), καθώς το ποσοστό είναι 75%-87% όταν η καλσιτονίνη είναι ≥1000 ng/ml (Εικόνα 4). Το σχετικά χαµηλό ποσοστό ανίχνευσης της νόσου σε ασθενείς µε χαµηλή καλσιτονίνη πιθανώς οφείλεται στο µικρότερο φορτίο νόσου ή σε ύπαρξη µικροσκοπικής νόσου.

Όσον αφορά τον δείκτη CEA, όταν είναι >5 ng/ml το ποσοστό ανίχνευσης της υποτροπής µε 18F-FDG PET/CT είναι 69%, ενώ για CEA ≤5 ng/ml  το ποσοστό είναι 45%.

Στο µυελοειδές καρκίνωµα του θυρεοειδούς, η εξέταση PET/CT µε το ραδιοφάρµακο 18F-διυδρόξυ-φαινυλαλανίνη (18F-DOPA) έχει υψηλότερη ευαισθησία 81%, ποσοστό που ανεβαίνει στο 90,9% για τιµές καλσιτονίνης ≥150pg/ml (το ραδιοφάρµακο 18F-DOPA είναι επίσης διαθέσιµο στη χώρα µας).

Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στο αναπλαστικό θυρεοειδικό καρκίνωµα
Το αναπλαστικό θυρεοειδικό καρκίνωµα αποτελεί έναν ταχέως εξελισσόµενο θυρεοειδικό όγκο, όπου τη στιγµή της διάγνωσης >75% των ασθενών έχουν τοπική διήθηση και 50% αποµακρυσµένες µεταστάσεις. Εµφανίζεται συνήθως σε µεγαλύτερες ηλικίες και παρά τις επιθετικές θεραπείες η ίαση και η µακροχρόνια επιβίωση είναι φτωχές σε αυτούς τους ασθενείς, µε µέση επιβίωση 5-8 µήνες.

Το αναπλαστικό καρκίνωµα λόγω της φτωχής διαφοροποίησης συνήθως δεν προσλαµβάνει το ιώδιο κι έχει χαµηλή τιµή θυρεοσφαιρίνης, ενώ όλες οι εστίες του προσλαµβάνουν εντόνως 18F-FDG. Για τον λόγο αυτό η 18F-FDG PET/CT είναι χρήσιµη στην αρχική σταδιοποίηση και την πρώιµη αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και την παρακολούθηση, ενώ η ευαισθησία της 18F-FDG PET/CT είναι υψηλή 99,6%.

Τα ευρήµατα της 18F-FDG PET/CT έχουν άµεση επίδραση στη διαχείριση των ασθενών, µε τροποποίηση του θεραπευτικού πλάνου σε ποσοστό έως 50%.

Συµπέρασµα
Η 18F-FDG PET/CT έχει πλέον σαφή αναγνωρισµένο ρόλο στην απεικόνιση διαφόρων τύπων καρκίνων του θυρεοειδούς αδένα:

• Στον διαφοροποιηµένο καρκίνο (θηλώδες και θυλακιώδες), µετεγχειρητικά: ανίχνευση υποτροπής ή µεταστατικής νόσου σε ασθενείς µε αυξηµένα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης και αρνητικό σπινθηρογράφηµα µε ραδιενεργό ιώδιο (131ΙWBS), ενώ προσφέρει και προγνωστικές πληροφορίες
• Hürthle cell καρκίνωµα: υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, έχει ρόλο στην αρχική σταδιοποίηση και την παρακολούθηση
• Αναπλαστικό καρκίνωµα: πάντα έντονη πρόσληψη 18F-FDG, χρήσιµη στην κλινική αντιµετώπιση των ασθενών
• Μυελοειδές καρκίνωµα: Aνίχνευση υποτροπής σε ασθενείς µε αυξηµένους βιοχηµικούς δείκτες (καλσιτονίνη και CEA), αλλά καλύτερα αποτελέσµατα φαίνεται να έχει η 18F-DOPA PET/CT.
• Η εστιακά αυξηµένη πρόσληψη της 18F-FDG στον θυρεοειδή αδένα ως τυχαίο εύρηµα στην PET/CT εξέταση εµπεριέχει υψηλό κίνδυνο κακοήθειας και απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση µε υπέρηχο και βιοψία µε λεπτή βελόνα.

Εικόνα 1:  ∆ιάχυτη πρόσληψη 18F-FDG, ως τυχαίο εύρηµα σε ασθενή µε καρκίνο του παχέος εντέρου (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

Εικόνα 2: Ασθενής µε θηλώδες καρκίνωµα θυρεοειδούς αδένα 4 έτη µετά την αρχική αντιµετώπιση υπεβλήθη σε 18F-FDG PET/CT λόγω αύξησης της τιµής της θυρεοσφαιρίνης. Η 18F-FDG PET/CT έδειξε εστίες τοπικής υποτροπής µε συνοδό µεταστατική λεµφαδενοπάθεια

Εικόνα 3: Ασθενής µε Hürthle cell καρκίνωµα υπεβλήθη σε 18F-FDG PET/CT για διερεύνηση πιθανής υποτροπής. Η 18F-FDG PET/CT έδειξε εστίες τοπικής υποτροπής µε συνοδό µεταστατική λεµφαδενοπάθεια και αποµακρυσµένες µεταστάσεις στους πνεύµονες, τον υπεζωκότα και τον Ο4 σπόνδυλο