Καρκίνος του πνεύμονα

Η διάγνωση του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα στους περισσότερους ασθενείς γίνεται σε προχωρημένο στάδιο λόγω απουσίας συμπτωμάτων στα αρχικά στάδια της νόσου, με αποτέλεσμα χαμηλή 5ετή επιβίωση. Οι περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς διαγιγνώσκονται με μεταστατική νόσο.

Όταν η διάγνωση του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα γίνει σε αρχικό στάδιο, τότε η 5ετής επιβίωση υπολογίζεται στο 60%-82%, ενώ η 5ετής επιβίωση στην περίπτωση που η διάγνωση γίνει σε προχωρημένο στάδιο δεν ξεπερνάει το 26%.

Παρά το γεγονός ότι στις ημέρες μας η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία έχουν εξελιχθεί, η χειρουργική εξαίρεση του καρκίνου παραμένει ως η καλύτερη θεραπευτική επιλογή. Η χειρουργική θεραπεία είναι πολύ αποτελεσματική όταν οι όγκοι διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο.

Γι’ αυτόν τον λόγο η εφαρμογή αποτελεσματικών προσυμπτωματικών ελέγχων (screening) με κατεύθυνση την πρώιμη ανάδειξη του καρκίνου του πνεύμονα είναι πολύ σημαντική κυρίως για ασθενείς υψηλού κινδύνου (όπως είναι οι νυν και πρώην καπνιστές). Τυχαιοποιημένες μελέτες που έγιναν τη δεκαετία του ’70 στο πλαίσιο του προσυμπτωματικού ελέγχου στην Αμερική από το National Council Institute με χρήση της ακτινογραφίας θώρακος με και χωρίς κυτταρολογική εξέταση πτυέλων δεν έδειξαν διαφορά στη συχνότητα του καρκίνου του πνεύμονα ή στη θνησιμότητα μεταξύ της ομάδος που υποβλήθηκε στο screening σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.

Πιο πρόσφατες μελέτες (1990) άρχισαν με τη χρήση της χαμηλής δόσεως αξονικής τομογραφίας (low dose CT) στο πλαίσιο του προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου του πνεύμονα. Σε αυτές περιλαμβάνεται και μία μεγάλη μελέτη της Μayo Clinic, που αφορούσε μεγάλο αριθμό ασυμπτωματικών νυν και πρώην καπνιστών οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ετήσιο προσυμπτωματικό έλεγχο με αξονική τομογραφία θώρακος χαμηλής δόσεως. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι με τη χρήση της αξονικής τομογραφίας στο πλαίσιο του προσυμπτωματικού ελέγχου διαγιγνώσκεται ο καρκίνος του πνεύμονα σε μικρό μέγεθος (< 2 εκ. σε διάμετρο) και ως εκ τούτου σε πιο αρχικά στάδια (85%-93% στο στάδιο 1) σε σχέση με τα άτομα που ελέγχονταν με ακτινογραφία θώρακος. Παρ’ όλα αυτά, σε αυτές τις μελέτες δεν υπήρχαν ομάδες ελέγχου. Έτσι τα αποτελέσματα του προσυμπτωματικού ελέγχου στη θνησιμότητα του καρκίνου του πνεύμονα δεν ήταν δυνατό να μετρηθούν. Έτσι τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδες ελέγχου ήταν ο καλύτερος τρόπος για να αποδείξουμε εάν υπάρχει ελάττωση της θνησιμότητας από τον καρκίνο του πνεύμονα, χρησιμοποιώντας τη χαμηλή δόσεως αξονική τομογραφία στο πλαίσιο του προσυμπτωματικού ελέγχου.

Η μεγαλύτερη επιδημιολογική τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη (National Lung Screening Trial) άρχισε στην Αμερική τον Σεπτέμβριο του 2002. Ο σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να διευκρινιστεί αν με τη χρήση της χαμηλής δόσεως αξονικής τομογραφίας θώρακος σε σύγκριση με την ακτινογραφία θώρακος στο πλαίσιο του προσυμπτωματικού ελέγχου μπορεί να μειωθεί η θνησιμότητα από τον καρκίνο του πνεύμονα σε άτομα υψηλού κινδύνου. Συμμετείχαν συνολικά 53.454 άτομα, τα οποία μοιράστηκαν σε δύο ομάδες τυχαία, η μία ομάδα υποβλήθηκε σε τρεις ετήσιες χαμηλής δόσεως αξονικές τομογραφίες και η άλλη ομάδα σε ακτινογραφία θώρακος. Οι συμμετέχοντες είχαν ηλικίες μεταξύ 55 και 74 ετών, είχαν καπνίσει τουλάχιστον 30 πακέτα χρόνια και αν ήταν πρώην καπνιστές είχαν διακόψει το κάπνισμα τα τελευταία 15 χρόνια. Στη μελέτη αυτή χρησιμοποιήθηκαν πολυτομικοί αξονικοί τομογράφοι και διενεργήθηκε πρωτόκολλο με χαμηλή δόση. Η υπολογιζόμενη δόση ακτινοβολίας για τη χαμηλή δόσεως αξονική τομογραφία είναι 1,5 mSv, ενώ για την αντίστοιχη διαγνωστική αξονική τομογραφία θώρακος είναι 7-8 mSv. Τα αποτελέσματα αυτής της μεγάλης επιδημιολογικής μελέτης (National Lung Screening Trial) έδειξαν στατιστικά σημαντική μείωση (20%) των θανάτων από καρκίνο του πνεύμονα σε ασθενείς που εξετάζονταν στο πλαίσιο του προσυμπτωματικού ελέγχου με αξονική τομογραφία θώρακος χαμηλής δόσεως (England Journal of Medicine 2011).

Από τη στιγμή της δημοσίευσης της μείωσης της θνησιμότητας με την εφαρμογή της χαμηλής δόσεως αξονικής τομογραφίας στο πλαίσιο προσυμπτωματικού ελέγχου σε αυτήν τη μεγάλη επιδημιολογική μελέτη μια μεγάλη λίστα οργανισμών δημοσίευσαν κατευθυντήριες γραμμές για την εφαρμογή του προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του πνεύμονα με χαμηλής δόσεως αξονική τομογραφία. Το 2012 το Αμερικανικό Κολλέγιο Πνευμονολόγων (American College of Chest Physicians), η Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Ογκολογίας (American Society of Clinical Oncology) και η Αμερικανική Εταιρεία Θώρακος (American Thoracic Society) συνέστησαν προσυμπτωματικό έλεγχο για τον καρκίνο του πνεύμονα με χαμηλής δόσεως αξονική τομογραφία (low dose CΤ) με βάση τα ευρήματα της μελέτης National Lung Screening Trial σε ασθενείς ηλικιών 55 έως 74 ετών που έχουν ιστορικό καπνίσματος πάνω από 30 πακέτα χρόνια και είναι νυν καπνιστές ή έχουν διακόψει το κάπνισμα την τελευταία 15ετία.

Τον Ιανουάριο του 2013 η Αμερικανική Ογκολογική Εταιρεία (ACS) δημοσίευσε τις παρακάτω κατευθυντήριες γραμμές για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του πνεύμονα:

Οι κλινικοί γιατροί που έχουν πρόσβαση σε υψηλής ποιότητας προσυμπτωματικό έλεγχο αλλά και σε εξειδικευμένα θεραπευτικά κέντρα για τον καρκίνο του πνεύμονα θα πρέπει να προβαίνουν σε συζήτηση για τον προσυμπτωματικό έλεγχο σε υγιή άτομα ηλικίας 55 με 74 χρόνων που έχουν ιστορικό καπνίσματος τουλάχιστον 30 πακέτα χρόνια και που είναι νυν καπνιστές ή έχουν σταματήσει το κάπνισμα την τελευταία 15ετία. Θα πρέπει πάντα να γίνονται συζήτηση και ενημέρωση αυτών των ατόμων για τα πιθανά πλεονεκτήματα αλλά και τους περιορισμούς και τα πιθανά μειονεκτήματα του προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του πνεύμονα με χαμηλής δόσεως αξονική τομογραφία πριν αυτοί οι ασθενείς αποφασίσουν να υποβληθούν σε screening.

Κάποιες βιβλιογραφικές αναφορές υποστηρίζουν ότι μπορεί να υπάρξουν βλαπτικές (κίνδυνοι) συνέπειες με την εφαρμογή του προσυμπτωματικού ελέγχου με χαμηλής δόσεως αξονική τομογραφία θώρακος. Σε αυτές περιλαμβάνονται τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα (που είναι σχετικά συχνά) που οδηγούν σε περαιτέρω διερεύνηση είτε με απεικονιστικές είτε με επεμβατικές διαδικασίες. Επίσης, η ανάδειξη ψευδώς θετικών ευρημάτων και η παρακολούθησή τους είναι πιθανό να προκαλέσουν άγχος στα άτομα που υποβάλλονται σε προσυμπτωματικό έλεγχο. Άλλη βλαπτική συνέπεια της χαμηλής δόσεως αξονικής τομογραφίας θώρακος στο πλαίσιο του screening θεωρείται η έκθεση στην ακτινοβολία.
Στη βιβλιογραφία αναφέρεται πως το όφελος που καταγράφεται στη μεγάλη επιδημιολογική μελέτη που έγινε στην Αμερική (NLST) στην πρόληψη των θανάτων από τον καρκίνο του πνεύμονα είναι πολύ μεγαλύτερο από τον κίνδυνο της έκθεσης στην ακτινοβολία.

Συμπερασματικά, με βάση τα αποτελέσματα της NLST, πολλές ιατρικές εταιρείες προτείνουν ετήσιο προσυμπτωματικό έλεγχο με χαμηλής δόσεως αξονική τομογραφία θώρακος σε άτομα υψηλού κινδύνου, με την προϋπόθεση ότι έχουν ενημερωθεί επαρκώς από τον γιατρό τους για τα οφέλη, τους περιορισμούς και τους κινδύνους του screening και ότι αυτός ο έλεγχος θα διεξαχθεί σε κέντρα με εμπειρία.