18F-FDG PET/CT και μελάνωμα

Το µελάνωµα προέρχεται από τα µελανοκύτταρα ή µελανινοκύτταρα του δέρµατος, τα οποία βρίσκονται στο κατώτερο στρώµα της επιδερµίδας και παράγουν τη µελανίνη, τη χρωστική που προσδίδει το φυσικό χρώµα του δέρµατος.

Η επίπτωση στις ευρωπαϊκές χώρες ποικίλλει και για τις µεσογειακές, όπως η Ελλάδα, υπολογίζεται ότι κυµαίνεται µεταξύ 3-5 ατόµων ανά 100.000 πληθυσµού ανά έτος.

Όταν η διάγνωση γίνεται σε περιορισµένο-τοπικό στάδιο της νόσου, η πρόγνωση είναι ευνοϊκότερη (10ετής επιβίωση 75%-85%). Όµως, στο 6%-10% των ασθενών µε περιοχικές ή µε αποµακρυσµένες µεταστάσεις, η πρόγνωση είναι πτωχή. Επιπλέον, το 50%-80% των ασθενών µε τοπικοπεριοχική νόσο και σχεδόν όλοι οι ασθενείς µε αποµακρυσµένες µεταστάσεις θα υποτροπιάσουν µετά τη θεραπεία, γεγονός που καθιστά απαραίτητες τη σωστή επανασταδιοποίηση, την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και την παρακολούθηση.

Σκοπός του άρθρου είναι η περιγραφή της αξίας της ¹⁸F-FDG PET/CT στη διαχείριση των ασθενών µε µελάνωµα.

Ο ρόλος της ¹⁸F-FDG PET/CT στην αρχική σταδιοποίηση του µελανώµατος
Στο παρελθόν, για τη σταδιοποίηση ασθενών υψηλού κινδύνου χρησιµοποιήθηκαν συνδυασµοί συµβατικών απεικονιστικών µεθόδων, όπως η ακτινογραφία θώρακος, η CT και η MRI. Όµως, µε εξαίρεση τη MRI, για τη σταδιοποίηση µεταστάσεων στον εγκέφαλο η ¹⁸F-FDG PET/CT είναι ανώτερη από τις µορφολογικές απεικονιστικές µεθόδους κι έχει αντικαταστήσει σε µεγάλο βαθµό τις άλλες µεθόδους στη σταδιοποίηση του µελανώµατος προχωρηµένου σταδίου. Έχει το πλεονέκτηµα ότι δίνει πληροφορίες τόσο για τον µεταβολισµό όσο και για την ανατοµία, ενώ προσφέρει ολόσωµη απεικόνιση, σε µία µόνο εξέταση, από την κορυφή του κρανίου έως και τα δάχτυλα των κάτω άκρων.

Το µελάνωµα αποτελεί µια κακοήθεια που προσλαµβάνει εντόνως τη ¹⁸F-FDG. Όµως, η ¹⁸F-FDG PET/CT δεν έχει ρόλο στην Τ-σταδιοποίηση, δηλαδή στην αξιολόγηση του πρωτοπαθούς όγκου, η οποία επιτυγχάνεται µε την ιστοπαθολογική εξέταση, ενώ και στη Ν-σταδιοποίηση, που αφορά σε λεµφαδενικές µεταστάσεις, η ¹⁸F-FDG PET/CT δεν µπορεί να ανιχνεύσει µικροµεταστάσεις και γι’ αυτό δεν µπορεί να αντικαταστήσει τη βιοψία του φρουρού λεµφαδένα. Λόγω της χαµηλής διαγνωστικής ακρίβειας στην ανίχνευση λεµφαδενικών µικροµεταστάσεων, η ¹⁸F-FDG PET/CT δεν προτείνεται στη σταδιοποίηση περιορισµένης νόσου σταδίου Ι και ΙΙ.

H ¹⁸F-FDG PET/CT µπορεί να ανιχνεύσει όλους τους µεταστατικούς λεµφαδένες που είναι µεγαλύτεροι από 10 mm, 83% των λεµφαδένων που είναι > 5 mm και µόλις 23% όταν οι λεµφαδένες είναι <5 mm, µολονότι µε τα σύγχρονα µηχανήµατα PET/CT και τους νεότερους αλγορίθµους ανασύστασης των εικόνων τα ποσοστά ευαισθησίας της µεθόδου έχουν αυξηθεί κι επιτυγχάνεται η αναγνώριση παθολογικών λεµφαδένων, µικρότερου µεγέθους.

Για ασθενείς µε ψηλαφητή ή µακροσκοπική τοπικοπεριοχική λεµφαδενική νόσο, η ¹⁸F-FDG PET/CT προσφέρει αδιαµφισβήτητα επιπρόσθετη αξία στην αρχική σταδιοποίηση, κυρίως για την ανίχνευση Μ-νόσου, δηλαδή για αποµακρυσµένες µεταστάσεις. Μετα-αναλύσεις που περιλάµβαναν ασθενείς µε προχωρηµένη νόσο (στάδια III and IV) έδειξαν ότι η ¹⁸F-FDG PET/CT έχει ευαισθησία 68%-87% και ειδικότητα 92%-98% στην ανίχνευση µεταστάσεων.

Επίδραση της ¹⁸F-FDG PET/CT στην τροποποίηση του χειρισµού των ασθενών
Η ¹⁸F-FDG PET/CT µπορεί να τροποποιήσει τη θεραπευτική προσέγγιση σε σηµαντικό αριθµό ασθενών µε αρχική σταδιοποίηση σταδίου ΙΙΙ, αναγνωρίζοντας επιπρόσθετες ή µη αναµενόµενες µεταστάσεις. Σε ασθενείς µε γνωστές ή µε πιθανολογούµενες µεταστάσεις που υποβλήθηκαν σε ¹⁸F-FDG PET/CT, τα ευρήµατα οδήγησαν σε τροποποίηση του χειρισµού στο 49% των ασθενών. Συγκεκριµένα, ακύρωση χειρουργικών επεµβάσεων (24,4%), επιπρόσθετες χειρουργικές επεµβάσεις (12,2%) και συστηµατική χηµειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία (12,2%).

Η πραγµατοποίηση της ¹⁸F-FDG PET/CT στην αρχική σταδιοποίηση ασθενών που είχαν αρχικά σταδιοποιηθεί ως στάδιο ΙΙΙ προσφέρει πλεονεκτήµατα στην επιβίωση τόσο για τους ασθενείς που ήταν αρνητικοί για παρουσία εκτεταµένης νόσου όσο και για τους ασθενείς που επανασταδιοποιήθηκαν σε ανώτερο στάδιο λόγω ανίχνευσης αποµακρυσµένων µεταστάσεων. Τα ποσοστά της 5ετούς επιβίωσης στους ασθενείς στους οποίους δεν ανιχνεύθηκαν αποµακρυσµένες µεταστάσεις στην ¹⁸F-FDG PET/CT ήταν 47,6%, έναντι 16,9% αυτών µε αποµακρυσµένες µεταστάσεις.

¹⁸F-FDG PET/CT στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία
Στις περισσότερες περιπτώσεις µελανώµατος σταδίου ΙV, οι µεταστατικές εστίες είναι πολλαπλές, ανεγχείρητες και ανθεκτικές στη συστηµατική θεραπεία. Για περισσότερες από 4 δεκαετίες, καµία θεραπευτική αντιµετώπιση δεν επέκτεινε σηµαντικά τη συνολική επιβίωση.

Όµως οι πρόσφατες εξελίξεις στην ανοσοθεραπεία είναι πολύ υποσχόµενες. Σε σύγκριση µε τη χηµειοθεραπεία, η ανοσοθεραπεία έχει βρεθεί να βελτιώνει την επιβίωση σε ποσοστό 15%-20% των ασθενών µε µεταστατικό µελάνωµα.

Η απεικόνιση µε ¹⁸F-FDG PET/CT µπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση της αποτελεσµατικότητας της ανοσοθεραπείας.
Eπιπλέον, η απεικόνιση µε ¹⁸F-FDG PET/CT µπορεί να αναγνωρίσει πρώιµα ανεπιθύµητες ενέργειες σχετιζόµενες µε την ανοσοθεραπεία, όπως η πνευµονίτιδα, η κολίτιδα, η θυρεοειδίτιδα, η υποφυσίτιδα, η παγκρεατίτιδα και πολλές ακόµα φλεγµονώδεις καταστάσεις, κάποιες από τις οποίες µπορεί να φανούν απειλητικές για τη ζωή των ασθενών και χρειάζονται άµεση αντιµετώπιση (Εικόνα 1).

Εικόνα 1: Ασθενής µε µεταστατικό µελάνωµα πρόσθιου θωρακικού τοιχώµατος µε µεταστατικούς µασχαλιαίους λεµφαδένες και µε οστικές µεταστάσεις έλαβε ανοσοθεραπεία. Η ¹⁸F-FDG PET/CT πραγµατοποιήθηκε για επανασταδιοποίηση κι έδειξε πλήρη υποχώρηση των µεταστάσεων, ενώ απεικόνισε ευρήµατα κολίτιδας και φαρµακευτικής ηπατίτιδας λόγω της προηγηθείσας ανοσοθεραπείας

¹⁸F-FDG PET/CT στην παρακολούθηση (Follow-Up)
Για την παρακολούθηση ασθενών µε µελάνωµα, δεν υπάρχει ακόµα µια γενικότερη παγκόσµια συµφωνία για το πότε πρέπει να χρησιµοποιείται και η κάθε χώρα χρησιµοποιεί διαφορετικές οδηγίες.

Τα σηµερινά δεδοµένα υποστηρίζουν ότι η ¹⁸F-FDG PET/CT µπορεί να δώσει αξιόπιστα αποτελέσµατα στην ανίχνευση υποτροπής σε ασθενείς που είναι συµπτωµατικοί. Η ¹⁸F-FDG PET/CT έχει ευαισθησία 98,5% και ειδικότητα 90,9% στην ανίχνευση υποτροπής σε κλινικά συµπτωµατικούς ασθενείς.

Όµως σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς, µε αρχικό στάδιο III, η ¹⁸F-FDG PET/CT ανίχνευσε υποτροπή της νόσου στο 17,6% των ασθενών, ενώ σε µια άλλη µελέτη η ¹⁸F-FDG PET/CT ανίχνευσε υποτροπή µόνο στο 5,3% των ασθενών που ήταν ελεύθεροι νόσου ≥ 1 έτος µετά τη θεραπεία. Εποµένως, η ¹⁸F-FDG PET/CT υποστηρίζεται ότι προσφέρει χαµηλό όφελος σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς.

Στη ∆ανία, από το 2015, η ¹⁸F-FDG PET/CT έχει συµπεριληφθεί στο πρόγραµµα παρακολούθησης των ασθενών σαν εξέταση ρουτίνας στους 6, τους 12 και τους 24 µήνες µετά τη θεραπεία του µελανώµατος (σταδίου >ΙΙΒ). Στις ΗΠΑ, οι κατευθυντήριες οδηγίες του NCCN προτείνουν να αξιολογείται αν θα χρησιµοποιείται η CT θώρακος, MRI εγκεφάλου ή καιή PET/CT κάθε 3-12 µήνες για τα στάδια IIB-IV.

Η ¹⁸F-FDG PET/CT έχει ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα (89%-96% και 92%, αντίστοιχα), αλλά πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία-NPV (95%-97%) για την ανίχνευση υποτροπής. Τα υψηλά ποσοστά της αρνητικής προγνωστικής αξίας σηµαίνουν ότι µια αρνητική ¹⁸F-FDG PET/CT ουσιαστικά αποκλείει την ύπαρξη υποτροπής.

Σε ασθενείς µε κλινική ένδειξη υποτροπής, η ¹⁸F-FDG PET/CT επηρεάζει το θεραπευτικό πλάνο, οδηγώντας σε αλλαγή του χειρισµού των ασθενών στο 30%, λόγω επανασταδιοποίησης σε ανώτερο επίπεδο (Εικόνες 2, 3).

Εικόνα 2: Ασθενής µε µελάνωµα δεξιού βραχίονα προσήλθε για διερεύνηση πιθανής υποτροπής 3 έτη µετά την αρχική χειρουργική εξαίρεση. Η ¹⁸F-FDG PET/CT έδειξε πολλαπλές µεταστάσεις σε λεµφαδένες στις µασχαλιαίες κοιλότητες, αλλοιώσεις στα µαλακά µόρια του δεξιού και του αριστερού βραχίονα, στον υποδόριο ιστό κι ενδοµυϊκά διάσπαρτα στο σώµα, στο δεξιό επινεφρίδιο κι ενδοµυελικά στο αριστερό µηριαίο οστό

Εικόνα 3: Ασθενής µε µελάνωµα ράχης προσήλθε για διερεύνηση πιθανής υποτροπής 2 έτη µετά την αρχική χειρουργική εξαίρεση. Η ¹⁸F-FDG PET/CT έδειξε πολλαπλούς υπερµεταβολικούς διογκωµένους λεµφαδένες στο αριστερό πρόσθιο θωρακικό τοίχωµα, στη σύστοιχη µασχαλιαία κοιλότητα και, παρά τα αριστερά έσω µαστικά αγγεία, στο πλαίσιο µεταστατικής λεµφαδενοπάθειας

Συµπερασµατικά, η ¹⁸F-FDG PET/CT αποτελεί πολύτιµη απεικονιστική µέθοδο για τη σταδιοποίηση νόσου προχωρηµένου σταδίου, για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και για την ανίχνευση υποτροπής στην παρακολούθηση κυρίως συµπτωµατικών ασθενών.
Στην Ελλάδα, η εξέταση ¹⁸F-FDG PET/CT καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταµεία για τη σταδιοποίηση του µελανώµατος και την ανίχνευση ή τον αποκλεισµό παρουσίας αποµακρυσµένων µεταστάσεων.

Με τα νέας τεχνολογίας PET/CT µηχανήµατα, όπως το Discovery IQ, 5-ring (από τη GE Healthcare), που διαθέτει η Βιοιατρική µπορούµε πλέον να απεικονίσουµε όλο το σώµα του ασθενούς, από την κορυφή του κρανίου έως και τα δάκτυλα των κάτω άκρων, σε σύντοµο χρονικό διάστηµα, µόλις 14 λεπτών, ενώ µε τους νέους αλγόριθµους ανασύστασης των εικόνων µπορούµε να ανιχνεύσουµε µικρότερου µεγέθους µεταστατικές εστίες.