Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στην απεικόνιση ασθενών με καρκίνο του μαστού

Διάγνωση του πρωτοπαθούς όγκου

Στην αρχική διάγνωση η 18F-FDG PET/CT έχει αμφίβολη κλινική αξία και για τον λόγο αυτό δεν χρησιμοποιείται στην καθημερινή πρακτική για την αξιολόγηση πιθανών πρωτοπαθών όγκων μαστού. Έχει χαμηλή ευαισθησία αλλά έχει υψηλή θετική προγνωστική αξία – PPV (PPV 81%-100%), δηλαδή αν βρεθεί στην 18F-FDG PET/CT αυξημένη πρόσληψη σε αλλοίωση στον μαστό, ως τυχαίο εύρημα, έχει υψηλή πιθανότητα να οφείλεται σε κακοήθεια.

Η ευαισθησία της 18F-FDG PET/CT εξαρ- τάται από το μέγεθος του όγκου, τον ιστολογικό τύπο (το διηθητικό πορογενές έχει υψηλότερο SUVmax από το λοβιακό, 5,6 έναντι 3,8) και την έκφραση ορμονικών υποδοχέων.

Πρόγνωση

Γνωστοί προγνωστικοί παράγοντες για την επιβίωση ασθενών με καρκίνο μαστού είναι η μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια, το μέγεθος του όγκου, ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός διαφοροποίησης, η παρουσία ορμονικών υποδοχέων, οι δείκτες πολλαπλασιασμού, η ηλικία κ.ά.

Η υψηλή πρόσληψη 18F-FDG, δηλαδή το υψηλό SUVmax, παρουσιάζει σημαντική συσχέτιση με πτωχή πρόγνωση (p=0.001), δηλαδή όταν ο πρωτοπαθής όγκος του μα- στού προσλαμβάνει εντόνως 18F-FDG η επιβίωση των ασθενών είναι χειρότερη, με μεγαλύτερη πιθανότητα μεταστάσεων σε λεμφαδένες και όργανα.

Ενδεικτικά, ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού, μια επιθετική μορφή κακοήθειας, έχει σημαντικά υψηλότερη πρόσληψη 18F-FDG σε σχέση με τους άλλους υπότυπους.

Αρχική σταδιοποίηση

Ο ακριβής καθορισμός του σταδίου του όγκου αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τη λήψη της σωστής θεραπευτικής από- φασης και επηρεάζει την πρόγνωση για τη μακροπρόθεσμη επιβίωση.

Χρησιμοποιείται το TNM σύστημα σταδιοποίησης. Στο T στάδιο, το οποίο εξαρτάται από το ακριβές μέγεθος, η μαστογραφία και το υπερηχογράφημα-US είναι σαφώς καλύτερες μέθοδοι από την PET/CT. Η συμμετοχή των μασχαλιαίων λεμφαδένων (N στάδιο) αποτελεί τον πιο σημαντικό προγνωστικό παράγοντα αλλά στα πρώιμα στάδια η 18F-FDG PET/CT δεν μπορεί να αντικαταστήσει τον φρουρό λεμφαδένα (sentinel lymph node mapping) γιατί υστερεί στην ανίχνευση μικρομεταστάσεων σε μικρούς διηθημένους λεμφαδένες.

Αντιθέτως, η 18F-FDG PET/CT έχει θέση στη σταδιοποίηση των ασθενών με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του μαστού, όπου επιτρέπει τη μελέτη όλων των λεμφαδενικών αλύσων (μασχαλιαίοι, υπερκλείδιοι, έσω μα- στικοί) και είναι πιο ευαίσθητη εξέταση από τη CT στην ανίχνευση λεμφαδενικής νόσου.

Επίσης στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του μαστού, η 18F-FDG PET/CT παίζει σημαντικό ρόλο στην ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων, γεγονός σημαντικό για τη σωστή θεραπευτική απόφαση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η 18F-FDG PET/CT ανιχνεύει μεταστάσεις σε ποσοστό 11,5%-37% των ασθενών, οι οποίες δεν είχαν φανεί στη συμβατική απεικόνιση, με υψηλή ευαισθησία 95% και ειδικότητα 98%. Η πιο συχνή εντόπιση απομακρυσμένων μεταστάσεων είναι τα οστά, όπου η 18F-FDG PET/CT είναι καλύτερη από το σπινθηρογράφημα οστών, όσον αφορά στην ανίχνευση λυτικών κι εν- δομυελικών μεταστάσεων (εικόνα 1).

Εικόνα 1. Ασθενής 64 ετών με πρόσφατη διάγνωση καρκίνου αριστερού μαστού και ελαφρά διογκωμένοι μασχαλιαίοι λεμφαδένες. Ύποπτα ευρήματα στο σπινθηρογράφημα οστών αλλά αρνητική CT για οστικές μεταστάσεις.

Η 18F-FDG PET/CT ανέδειξε την υπερμεταβολική πρωτοπαθή αλλοίωση στον αριστερό μαστό (SUVmax 5.2), υπερμεταβολικούς αριστερούς μασχαλιαίους λεμφαδένες (SUVmax 8.4), αορτοκοιλιακούς λεμφαδένες (SUVmax 4.3) και πολλαπλές οστικές εντοπίσεις και ενδομυελικά στα μηριαία (SUVmax έως 6.9).

Συνολικά, η πραγματοποίηση 18F-FDG PET/ CT οδηγεί σε αλλαγή του κλινικού σταδίου σε ποσοστό 40%-52% ενώ τροποποιεί τη θεραπευτική απόφαση σε σημαντικό ποσοστό, που στις μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί κυμαίνεται από 14% έως 35%.

Aξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία

Oι ανατομικές απεικονιστικές μέθοδοι δεν επιτρέπουν τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ υπολειπόμενου καρκινικού ιστού και ουλώδους ιστού, που πολλές φορές δημιουργείται μεταθεραπευτικά (μετά από χειρουργικές επεμβάσεις και ακτινοθεραπεία). Η 18F-FDG PET/CT απεικονίζει τον μεταβολισμό και δεν επηρεάζεται από τις μεταθεραπευτικές αλλοιώσεις.

Σε ασθενείς που λαμβάνουν προεγχειρητική (neo-adjuvant) χημειοθεραπεία, είναι πολύ σημαντική η διαφορική διάγνωση ασθενών που ανταποκρίνονται από αυτούς που δεν ανταποκρίνονται, σε ένα πρώιμο στάδιο, κάτι σημαντικό για τον καθορισμό του σωστού χρόνου πραγματοποίησης της χειρουργικής επέμβασης. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για την αποφυγή αχρείαστης τοξικότητας από μια μη αποτελεσματική θεραπεία ενώ εφόσον η θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική μπορεί να υπάρξει αλλαγή κάποιου θεραπευτικού παράγοντα με άλλον πιο αποτελεσματικό.

Η 18F-FDG PET/CT φαίνεται ότι μπορεί να προβλέψει την ανταπόκριση στη θεραπεία μετά από έναν μόνο κύκλο χημειοθεραπείας και επιτρέπει την πρώιμη αναγνώριση ασθενών που δεν ανταποκρίνονται ή έχουν αντοχή στη χημειοθεραπεία.

Ανίχνευση υποτροπής

Στις ασθενείς με καρκίνο του μαστού η 5ετής επιβίωση είναι >95% στην εντοπισμέ- νη και 25% στην απομακρυσμένη νόσο. Δυστυχώς ένα ποσοστό των ασθενών θα υποτροπιάσουν μετά την αρχική αντιμετώπιση, έως 20%-35% μέσα στην πρώτη 10ετία, με τα οστά να αποτελούν την πιο συχνή θέση απομακρυσμέvης μετάστασης.

Η ανίχνευση της τοπικής υποτροπής και της μεταστατικής νόσου επηρεάζει τη θεραπεία, αλλά η συμβατική απεικόνιση έχει περιορισμούς στη διάκριση μεταξύ ουλώδους ιστού/ίνωσης από την υποτροπή. Όμως, καθώς η 18F-FDG PET βασίζεται σε λειτουργικά κριτήρια, η ακρίβειά της είναι σημαντικά μεγαλύτερη από τις τεχνικές συμβατικής απεικόνισης στη διάγνωση απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Η αύξηση της τιμής των καρκινικών δεικτών CA 15-3 και CEA αποτελεί μη ειδικό εύρημα, που δεν αποδεικνύει νόσο και δεν προβλέπει αριθμό κι εντόπιση των καρκινικών εστιών. Η 18F-FDG PET/CT, όταν πραγματοποιείται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με αυξημένες τιμές καρκινικών δεικτών, μπορεί να ανιχνεύσει υποτροπή με ακρίβεια 87%-90% (έναντι 50%-78% στη συμβατική απεικόνιση) και μπορεί να ανιχνεύσει εκτεταμένη νόσο, με επακόλουθη αλλαγή στη θεραπευτική αντιμετώπιση έως 50% (εικόνα 2).

Εικόνα 2. Ασθενής 74 ετών με καρκίνο μαστού (ογκεκτομή δεξιού μαστού και σύστοιχος μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός, προ 2 ετών). Πρόσφατη διάγνωση τοπικής υποτροπής. Η 18F-FDG PET/CT ανέδειξε υπερμεταβολική συμπαγή αλλοίωση στον δεξιό μαστό (SUVmax 5.6), υπερμεταβολική οζώδη αλλοίωση στον αριστερό άνω πνευμονικό λοβό (SUVmax 7.9) και υπερμεταβολικούς δεξιούς παρατραχειακούς λεμφαδένες (SUVmax 5.1) (σημειώνεται η παρουσία καλοήθους όγκου Warthin στη δεξιά παρωτίδα).

Συμπεράσματα

Η 18F-FDG PET/CT στην απεικόνιση ασθενών με καρκίνο μαστού:

• Όχι ένδειξη στη διάγνωση πρωτοπαθούς όγκου, αν και προσφέρει προγνωστικές πληοφορίες
• Ανίχνευση μεταστάσεων σε λεμφαδένες μεσοθωρακίου, μασχαλιαίους και έσω μαστικούς, αλλά δεν μπορεί να αντικαταστήσει τη βιοψία του φρουρού λεμφαδένα
• Ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων: μεγαλύτερη ακρίβεια στις οστεολυτικές μεταστάσεις έναντι του σπινθηρογραφήματος οστών
• Προτείνεται όταν υπάρχει υποψία νόσου προχωρημένου σταδίου και η συμβατική απεικόνιση είναι αμφίβολη
• Υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση τοποπεριοχικής υποτροπής και προτείνεται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με αύξηση καρκινικών δεικτών
• Υποσχόμενος ρόλος στην πρόβλεψη της ανταπόκρισης στη neoadjuvant χημειοθεραπεία

Εικόνα 1. Ασθενής 64 ετών με πρόσφατη διάγνωση καρκίνου αριστερού μαστού και ελαφρά διογκωμένοι μασχαλιαίοι λεμφαδένες. Ύποπτα ευρήματα στο σπινθηρογράφημα οστών αλλά αρνητική CT για οστικές μεταστάσεις.

Η 18F-FDG PET/CT ανέδειξε την υπερμεταβολική πρωτοπαθή αλλοίωση στον αριστερό μαστό (SUVmax 5.2), υπερμεταβολικούς αριστερούς μασχαλιαίους λεμφαδένες (SUVmax 8.4), αορτοκοιλιακούς λεμφαδένες (SUVmax 4.3) και πολλαπλές οστικές εντοπίσεις και ενδομυελικά στα μηριαία (SUVmax έως 6.9). 

Εικόνα 2. Ασθενής 74 ετών με καρκίνο μαστού (ογκεκτομή δεξιού μαστού και σύστοιχος μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός, προ 2 ετών). Πρόσφατη διάγνωση τοπικής υποτροπής. Η 18F-FDG PET/CT ανέδειξε υπερμεταβολική συμπαγή αλλοίωση στον δεξιό μαστό (SUVmax 5.6), υπερμεταβολική οζώδη αλλοίωση στον αριστερό άνω πνευμονικό λοβό (SUVmax 7.9) και υπερμεταβολικούς δεξιούς παρατραχειακούς λεμφαδένες (SUVmax 5.1) (σημειώνεται η παρουσία καλοήθους όγκου Warthin στη δεξιά παρωτίδα).