Ο ρόλος της 18F-FDG PET/CT στον προληπτικό έλεγχο ανίχνευσης κακοήθειας (screening)

H 18F-FDG PET/CT αποτελεί μια καθιερωμένη πλέον εξέταση απεικόνισης στην ογκολογία. Για τις ενδείξεις αυτές υπάρχουν πλέον διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Στην Ελλάδα το υπουργείο Υγείας έχει ορίσει μια λίστα ενδείξεων για διαφόρους τύπους νεοπλασμάτων, όπου η 18F-FDG PET/CT θεωρείται, αν όχι απαραίτητη, τουλάχιστον σημαντική. Όμως, πολλά υγιή άτομα διατυπώνουν συχνά το ερώτημα αν η 18F-FDG PET/CT μπορεί να χρησιμοποιηθεί προληπτικά για την ανίχνευση κακοήθειας. Θα είχε αποτελεσματικότητα αν όλοι μπορούσαμε να υποβληθούμε προληπτικά στην εξέταση σε περίπτωση που ανησυχούσαμε ότι μπορεί να έχουμε καρκίνο; Η απάντηση είναι «όχι». Η εξέταση, αν και μπορεί να
ανιχνεύσει υποκλινικούς καρκίνους σε κάποιους ανθρώπους, μέχρι σήμερα δεν έχει αποδειχθεί χρήσιμη στον προληπτικό έλεγχο και πολλά ερωτήματα παραμένουν αναπάντητα.

Η απεικόνιση με 18F-FDG PET/CT για προληπτικό έλεγχο ανίχνευσης καρκίνου σε υγιή πληθυσμό
Οι υποστηρικτές της χρήσης της 18F-FDG PET/CT για τον προληπτικό έλεγχο ανίχνευσης του καρκίνου αναφέρουν την έντονη πρόσληψη 18F-FDG σε πολλές πρωτοπαθείς κακοήθειες κι επομένως την υψηλή ευαισθησία για την ανίχνευση των κακοήθων όγκων. Επιπλέον, επειδή η εξέταση PET/CT είναι πάντοτε ολόσωμη απεικονιστική μέθοδος προσφέρει σάρωση όλου του σώματος και μπορεί να αναδείξει κακοήθειες οπουδήποτε.

Σε μια μεγάλη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Ιαπωνία και περιέλαβε 11 κέντρα, περίπου 4.0000 υγιείς εθελοντές υπεβλήθησαν σε προληπτικό έλεγχο απεικόνισης καρκίνου με χρήση 18F-FDG PET/CT και άλλες μεθόδους, συμπεριλαμβανομένων των υπερήχων τραχήλου, μαστού και κοιλίας, ολόσωμη CT και MRI κοιλίας. Συνολικά με όλες τις μεθόδους, κακοήθεια ανιχνεύθηκε στο 1,32% των περιπτώσεων.
Περίπου τα δύο τρίτα των κακοηθειών έδειξαν πρόσληψη 18F-FDG. Το μεγαλύτερο ποσοστό κακοήθειας που ανιχνεύθηκε με τη 18F-FDG PET/CT ήταν στον καρκίνο του εντέρου (89%), στον καρκίνο του θυρεοειδούς (87%), στον καρκίνο του μαστού (80%), στον καρκίνο του πνεύμονα (72%), αλλά και στον καρκίνο του στομάχου, του οισοφάγου και του παγκρέατος (περίπου 66%).

Κακοήθειες με χαμηλότερο ποσοστό ανίχνευσης με τη 18F-FDG PET/CT περιελάμβαναν τον καρκίνο των ωοθηκών και του νεφρού, τον καρκίνο του προστάτη και τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης.
Τα χαμηλότερα ποσοστά ανίχνευσης σε κάποιες κακοήθειες σχετίζονται με την απέκκριση της 18F-FDG στα ούρα (νεφροί και ουροδόχος κύστη), με τη χαμηλή πυκνότητα κυττάρων (καρκίνος από signet ring κύτταρα του στομάχου ή σκίρος καρκίνος μαστού), με τον χαμηλό μεταβολισμό (κάποια πνευμονικά αδενοκαρκινώματα, κυρίως το βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα, το ηπάτωμα και τα περισσότερα πρωτοπαθή αδενοκαρκινώματα του προστάτη) ή με το μικρό μέγεθος της βλάβης.

Μειονεκτήματα στη χρήση για προληπτικό έλεγχο ανίχνευσης καρκίνου (screening)
Ψευδώς θετικά και αρνητικά ευρήματα
Σε πολλές περιπτώσεις, ο προληπτικός έλεγχος με 18F-FDG σε υγιή ή σε ασυμπτωματικά άτομα μπορεί να ανιχνεύσει ανωμαλίες, η πλειονότητα των οποίων δεν θα έχει επίδραση στην κατάσταση της υγείας του ασθενούς (όπως ένα πνευμονικό κοκκίωμα), αλλά το μεγαλύτερο πρόβλημα μπορεί να προκληθεί από πιθανά ψευδώς θετικά ευρήματα. Το ραδιοφάρμακο 18F-FDG είναι ανάλογο της γλυκόζης που προσλαμβάνεται εντόνως από κύτταρα που έχουν αυξημένο μεταβολισμό. Τέτοια κύτταρα, εκτός από τα καρκινικά, είναι και τα ενεργοποιημένα μακροφάγα, τα ουδετερόφιλα και οι ινοβλάστες, δηλαδή κύτταρα που σχετίζονται με τη φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού. Επομένως, η 18F-FDG είναι ένα μη ειδικό ραδιοφάρμακο που μπορεί να συγκεντρωθεί και σε σημεία λοίμωξης ή φλεγμονής (όπως σε κάποιους λεμφαδένες στον τράχηλο ή σε κάποια διηθήματα στον πνεύμονα σε πνευμονία ή άλλες λοιμώξεις), σε κοκκιωματώδεις νόσους, σε αποστήματα και σε θυρεοειδίτιδα. Αυτό θα μπορούσε να πυροδοτήσει έναν αριθμό επιπλέον εργαστηριακών και απεικονιστικών μελετών, που θα προκαλέσει ανησυχία στον εξεταζόμενο, θα αυξήσει το κόστος, ενώ θα υποβάλει τον εξεταζόμενο σε επιπλέον ακτινική επιβάρυνση.

Επίσης, γνωρίζουμε ότι η εξέταση μπορεί να έχει και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Έτσι αρνητικά 18F-FDG PET/CT αποτελέσματα δεν  μπορούν να αποκλείσουν μικρό μέγεθος κακοήθειας (<5-6 mm), οποιουδήποτε ιστολογικού τύπου.

Ψευδώςαρνητικά αποτελέσματα μπορεί να έχουμε σε συγκεκριμένες κακοήθειες με χαμηλό μεταβολικό ρυθμό (π.χ.,βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα/αδενοκαρκίνωμα in situ, διαφοροποιημένοι νευροενδοκρινείς όγκοι), ιστολογικοί τύποι που σε σημαντικό ποσοστό μπορεί να μην προσλαμβάνουν 18F-FDG (πρωτοπαθείς καρκίνοι του προστάτη με χαμηλό Gleason score, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, βλεννώδη νεόπλασμα παγκρέατος και ωοθηκών). Σε υγιή άτομα που ανυσηχούν, μια αρνητική 18F-FDG μπορεί να διασφαλίσει ότι δεν υπάρχει σαφής, κλινικά εμφανής κακοήθεια, εφόσον η συγκεκριμένη κακοήθεια είναι γνωστό ότι προσλαμβάνει 18F-FDG. Είναι σαφές ότι η PET/CT μπορεί να ανιχνεύσει υποκλινικούς καρκίνους, καθώς κι έναν αριθμό άλλων κλινικά σημαντικών ή εν δυνάμει σημαντικές συνθήκες, όπως ένα παθολογικό αορτικό ανεύρυσμα. Πρέπει όμως να συνειδητοποιήσουμε ότι, αν και μειώνεται ο κίνδυνος, ο κίνδυνος παραμένει. Φυσικά είναι καλύτερο να έχει κάποιος αρνητικό παρά θετικό αποτέλεσμα στην PET.

Ακτινική επιβάρυνση
Η ακτινοβολία από τον αυξανόμενο αριθμό εξετάσεων ιατρικής απεικόνισης αποτελεί σαφώς ένα θέμα που προκαλεί ανησυχία. Εάν η αποτελεσματικότητα αυτών των μελετών στη μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο μπορούσε να αποδειχθεί, τότε οι ανησυχίες για τη δόση της ακτινοβολίας θα ήταν μικρότερης σημασίας. Επομένως, στη χρήση της 18F-FDG PET/CT ως μέθοδος πρόληψης οφείλουμε να συνυπολογίσουμε την ακτινική επιβάρυνση.

Οικονομική επιβάρυνση
Το οικονομικό κόστος και η διαθεσιμότητα αποτελούν βασικά θέματα όταν προτείνεται κάποιος προληπτικός έλεγχος. Για ιδιωτική κάλυψη, κάποιοι ασθενείς κινητοποιούνται από πραγματική ανησυχία για τον αυξημένο κίνδυνο καρκίνου (π.χ. ισχυρό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου), ενώ άλλοι μπορεί να οδηγούνται από περιέργεια και την επιθυμία πραγματοποίησης μιας εξέτασης ως ρουτίνα.

Όμως, καθώς το ποσοστό των περιπτώσεων που ανιχνεύεται κακοήθης νόσος σε ασυμπτωματικά άτομα είναι μικρό, θα υποβληθεί ένας μεγάλος αριθμός ατόμων στην εξέταση χωρίς κλινικό όφελος.

Εκτός από το άμεσο κόστος της απεικονιστικής μεθόδου, πρέπει να αξιολογηθεί και το επιπλέον κόστος από την περαιτέρω άσκοπη διερεύνηση των ψευδώς θετικών ευρημάτων. Για τον λόγο αυτό, ο προληπτικός έλεγχος με PET/CT δεν καλύπτεται έως σήμερα από τις ασφαλιστικές εταιρείες οπουδήποτε στον κόσμο. Τυχαία ευρήματα που αντιστοιχούν σε κακοήθεια στην απεικόνιση με 18F-FDG PET/CT σε ασθενείς που υποβλήθηκαν στην εξέταση για κάποιο άλλο λόγο.

Αν και η εξέταση 18F-FDG PET/CT δεν χρησιμοποιείται προληπτικά για την ανίχνευση κακοήθους νόσου, περιστασιακά μπορεί να ανιχνεύσει προηγουμένως μη γνωστές κακοήθεις ή προκακοήθεις βλάβες (σύγχρονη ή μετάγχρονη νεοπλασία) σε ασθενείς που υποβλήθηκαν στην εξέταση για άλλη ένδειξη. Σε μια μεγάλη μελέτη, 1.750 εξετάσεις 18F-FDG PET/CT πραγματοποιήθηκαν για την αξιολόγηση διάφορων κακοηθειών και εστίες παθολογικής και μη αναμενόμενης πρόσληψης 18F-FDG αναγνωρίστηκαν στο 3,3% των περιπτώσεων, ενώ στο 1,7% των περιπτώσεων αποδείχθηκε κακοήθης ή προκακοήθης βλάβη. Οι θέσεις αυτών των εστιών ποικίλλει, με τα μεγαλύτερα ποσοστά να εντοπίζονται στο θυρεοειδή αδένα και το έντερο.

Τυχαία ανίχνευση υπερμεταβολικών εστιών στον θυρεοειδή αδένα
Στη 18F-FDG PET/CT το ποσοστό τυχαία ανιχνεύσιμων (υπερμεταβολικών) θυρεοειδικών όζων είναι 1%-3%, οι οποίοι αντιστοιχούν σε κακοήθεια στο 1/4-1/2 των περιπτώσεων.

Τυχαία ανίχνευση υπερμεταβολικών εστιών στο έντερο
Εστιακά αυξημένη πρόσληψη 18F-FDG στο γαστρεντερικό σωλήνα ασθενών που υπεβλήθηκαν στην εξέταση 18F-FDG PET/CT για κάποια άλλη
ένδειξη αναφέρεται στο 1,3-3% των περιπτώσεων. Από αυτά τα μη αναμενόμενα ευρήματα, ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε ότι το 71% οφειλόταν σε παθολογία που αφορούσε τον γαστρεντερικό σωλήνα (αδένωμα, αδενοκαρκίνωμα ή μη νεοπλασματικό πολύποδα), με το 59%-61% να αντιστοιχεί σε κακοήθεις ή προκακοήθεις βλάβες.

Συμπέρασμα
Υπάρχουν περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα για τον προληπτικό έλεγχο ανίχνευσης του καρκίνου με 18F-FDG PET/CT και για τον λόγο
αυτό καμία σαφής οδηγία δεν μπορεί να δοθεί όσον αφορά ευρέως τον πληθυσμό. Μελλοντικές μελέτες πρέπει να ερευνήσουν τη χρήση της
18F-FDG PET/CT προληπτικά σε καλά καθορισμένο πληθυσμό και για συγκεκριμένη νόσο.

Όμως, αν και η 18F-FDG PET/CT δεν χρησιμοποιείται ως προληπτική μέθοδο απεικόνισης στη διάγνωση του καρκίνου, σε περίπτωση που βρεθεί ως τυχαίο εύρημα στην PET/CT εστιακά αυξημένη πρόσληψη σε κάποιο σημείο του σώματος (συχνότερα αφορά τον θυρεοειδή ή τον γαστρεντερικό σωλήνα) απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση, γιατί ένα σημαντικό ποσοστό αυτών των ευρημάτων αντιστοιχεί σε κακοήθεις ή προκακοήθεις βλάβες.