QuantiFERON VS Mantoux: Ενδείξεις και χρησιμότητα

H 24η Μαρτίου έχει καθιερωθεί ως Παγκόσµια Ηµέρα κατά της Φυµατίωσης, ασθένεια που αποτελεί παγκόσµιο πρόβληµα δηµόσιας υγείας µε τεράστιο κοινωνικό και οικονοµικό κόστος.

Η φυµατίωση είναι µεταδοτική νόσος που προκαλείται από µόλυνση µε µυκοβακτηρίδια του Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis and M. africanum) και είναι διεθνώς το συχνότερο αίτιο θανάτου από λοιµώδες νόσηµα, προκαλώντας περισσότερους θανάτους από την HIV λοίµωξη και την ελονοσία.

Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (WHO), το 1/3 του πληθυσµού της γης έχει µολυνθεί από το µυκοβακτηρίδιο της φυµατίωσης και σύµφωνα µε την τελευταία ετήσια έκθεσή του, το 2015, εκτιµάται ότι οι νέες περιπτώσεις φυµατίωσης σε παγκόσµιο επίπεδο ανήλθαν στα 10,4 εκατοµµύρια. Πάνω από το 95% των περιπτώσεων ΤΒ και των θανάτων από ΤΒ συµβαίνουν σε αναπτυσσόµενες χώρες. Ο κίνδυνος εµφάνισης ενεργού φυµατίωσης είναι επίσης µεγαλύτερος σε πάσχοντες από παθήσεις που διαταράσσουν τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήµατος. Eτσι, άνθρωποι µε καταστολή του ανοσοποιητικού συστήµατος, όπως ασθενείς µε HIV λοίµωξη, µε υποσιτισµό, σακχαρώδη διαβήτη ή καπνιστές, έχουν πολύ υψηλότερο κίνδυνο νόσησης από φυµατίωση από τους υπόλοιπους.

Όσον αφορά την παιδική φυµατίωση, τουλάχιστον 500.000 βρέφη και παιδιά νοσούν µε φυµατίωση κάθε χρόνο σε όλο τον κόσµο, ενώ εκτιµάται ότι περί τα 70.000 πεθαίνουν από τη νόσο, σύµφωνα µε την τελευταία ετήσια έκθεση του ΠΟΥ κατά το έτος 2015.

Είναι πολύ σηµαντικό να διαγιγνώσκονται έγκαιρα τα άτοµα που νοσούν από φυµατίωση και να ακολουθούν µε συνέπεια την αντιφυµατική αγωγή για το χρονικό διάστηµα που είναι αναγκαίο.

Η ανάπτυξη ανθεκτικών µορφών της φυµατίωσης στα αντιφυµατικά φάρµακα αποτελεί παγκόσµιο πρόβληµα µε τεράστιο οικονοµικό κόστος.

Ενας τρόπος ανάπτυξης πολυανθεκτικών µορφών φυµατίωσης (MDR-TB) είναι µέσω κακής χρήσης των αντιφυµατικών φαρµάκων ή πρόωρης διακοπής της θεραπείας, µε συνέπεια να εµφανίζουν αντοχή στην ισονιαζίδη και τη ριφαµπικίνη, δύο από τα πλέον ισχυρά αντιφυµατικά φάρµακα πρώτης γραµµής. 

Μία άλλη πολύ σοβαρή πολυανθεκτική µορφή της νόσου είναι η εκτεταµένα ανθεκτική φυµατίωση (XDR-TB), αντοχή στο σύνολο σχεδόν των αντιφυµατικών φαρµάκων πρώτης και δεύτερης γραµµής. Η πιθανότητα νόσησης από εκτεταµένα ανθεκτική φυµατίωση αυξάνεται όταν γίνεται κακή χρήση των αντιφυµατικών φαρµάκων δεύτερης γραµµής.

Στην Ευρώπη, σύµφωνα µε το ECDC, το ποσοστό των πολυανθεκτικών µορφών της νόσου (MDR-TB) ανέρχεται περίπου στο 4,1% του συνόλου των κρουσµάτων, µε τα µεγαλύτερα ποσοστά πολυανθεκτικής φυµατίωσης να καταγράφονται στις Βαλτικές Χώρες.

Η φυµατίωση (TB) προκαλείται από µυκοβακτηρίδια, κυρίως από το Mycobacterium tuberculosis, τα οποία προσβάλλουν συνήθως τους πνεύµονες. Είναι νόσηµα ιάσιµο και µπορεί να προληφθεί. Η φυµατίωση µεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο µέσω του αέρα (αερογενώς). Η µόλυνση απαιτεί συστηµατική, στενή και παρατεταµένη επαφή µε τον πάσχοντα. Η λανθάνουσα φυµατίωση αναφέρεται στα άτοµα που έχουν µολυνθεί από τα βακτήρια που προκαλούν ΤΒ αλλά δεν νοσούν από ενεργό νόσο και δεν µεταδίδουν τη φυµατίωση. Οι άνθρωποι που έχουν µολυνθεί διατρέχουν κίνδυνο 10% να νοσήσουν κάποια στιγµή της ζωής τους από ΤΒ.

Διάγνωση
Η µικροβιολογική διάγνωση της φυµατίωσης αποτελεί σηµαντικό εργαλείο για τον έλεγχο της νόσου και επιτυγχάνεται είτε µε τη κλασική µεθοδολογία (µικροσκοπική εξέταση, καλλιέργεια, βιοχηµική ταυτοποίηση) είτε µε σύγχρονες µοριακές µεθόδους, που στηρίζονται στον πολλαπλασιασµό του γενετικού υλικού (ΝΑΑΤs), και είναι σε θέση να δώσουν αποτέλεσµα σε µία ή δύο µέρες από τη λήψη του δείγµατος στο εργαστήριο.

Επιπλέον, η ανάγκη για έγκαιρη ανίχνευση της αντοχής στα αντιφυµατικά φάρµακα οδήγησε στην ανάπτυξη και την εφαρµογή νέων µεθόδων που ανιχνεύουν την παρουσία µεταλλάξεων που συνδέονται µε αυτή. Η αντοχή στα κυριότερα αντιφυµατικά φάρµακα µπορεί εύκολα να ελεγχθεί µε µοριακό τρόπο, µια και η συντριπτική πλειονότητα των µεταλλάξεων εντοπίζεται σε περιορισµένες περιοχές του γονιδιώµατος του βακίλου.

Στην καθηµερινή κλινική πρακτική, ως διαγνωστικές εξετάσεις πρώτης γραµµής χρησιµοποιούνται η φυµατινοαντίδραση Mantoux και η ανίχνευση της κυτταρικής ανοσιακής απάντησης στη φυµατίνη QuantiFERON-ΤΒ Gold Plus.

Φυµατινοαντίδραση Mantoux
Η φυµατινοαντίδραση Mantoux δεν είναι εµβόλιο. Αποτελεί µέθοδο εκλογής στη διάγνωση της φυµατικής λοίµωξης, για την αναζήτηση της δερµατικής υπερευαισθησίας έναντι της φυµατίνης, η οποία αναπτύσσεται µετά την επαφή µε το µυκοβακτηρίδιο της φυµατίωσης.

Πολλές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν η δοκιµασία Mantoux να γίνεται 8- µε 10 εβδοµάδες από την πιθανή µόλυνση.

Η µέθοδος συνίσταται στην έγχυση µε σύριγγα ινσουλίνης στην έσω επιφάνεια του πήχεως, ενδοδερµικά, καθορισµένης ποσότητας φυµατίνης (κεκαθαρµένη φυµατίνη PPD – Purified Protein Derivative) και αναµένεται η τυχόν απάντηση του οργανισµού. Το ποσό της φυµατίνης που χορηγείται σε κάθε δοκιµασία είναι 0,1 ml. Η ανάγνωση γίνεται σε 48-µε 72 ώρες. Κριτήριο θετικής αντίδρασης είναι κυρίως η σκληρία και όχι η ερυθρότητα. Ιστολογικά, η σκληρία αποτελείται από διήθηση των µονοπύρηνων – λεµφοκύτταρα και µακροφάγα. Η διάµετρος της σκληρίας, που καθορίζεται µε ψηλάφηση, µετράται σε mm κάθετα προς τον επιµήκη άξονα του πήχεως. Στο ίδιο σηµείο του άλλου χεριού και ως επιβεβαίωση (control) της διαδικασίας γίνεται έγχυση φυσιολογικού ορού µε τον ίδιο τρόπο όπως και η φυµατίνη. ∆εν αναµένεται θετική αντίδραση, µπορεί όµως να παρατηρηθεί ελαφριά ερυθρότητα στο σηµείο έγχυσης. Απαιτείται µεγάλη προσοχή, ώστε η έγχυση της φυµατίνης να γίνει ενδοδερµικά, άλλως επαναλαµβάνεται η όλη διαδικασία.

Εκτίµηση του αποτελέσµατος:

• ∆ιάµετρος σκληρίας <5 mm αρνητική φυµατινοαντίδραση Mantoux 
• ∆ιάµετρος σκληρίας 5- 9 mm αµφίβολη φυµατινοαντίδραση Mantoux
• ∆ιάµετρος σκληρίας >10 mm θετική φυµατινοαντίδραση Mantoux

Αρνητική φυµατινοαντίδραση Mantoux υποδηλώνει ότι δεν υπάρχει επαφή του ατόµου µε το µυκοβακτηρίδιο της φυµατίωσης και δεν έχει αναπτυχθεί δερµατική υπερευαισθησία έναντι της φυµατίνης. Επίσης, αρνητική αντίδραση, παρά την παρουσία φυµατίωσης, µπορεί να υπάρξει σε ανοσοκαταστολή.

Αµφίβολη φυµατινοαντίδραση δυνατόν να υποδηλώνει πιθανή µόλυνση από τυπικό ή άτυπο µυκοβακτηρίδιο.
 
Σε ηλικιωµένα άτοµα συνιστάται επανάληψη της αµφίβολης φυµατινοαντίδρασης έπειτα από µια εβδοµάδα. Ωστόσο, είναι δυνατόν η επανάληψη να αποβεί θετική λόγω της ενεργοποίησης των λεµφοκυττάρων, φαινόµενο το οποίο είναι γνωστό ως «φαινόµενο ενδυνάµωσης» (booster effect).

Θετική φυµατινοαντίδραση θεωρείται ειδική και σηµαίνει µόλυνση από το M. tuberculosis, αλλά όχι απαραίτητα και νόσηση.

Ψευδοθετικές αντιδράσεις οφείλονται κυρίως στα κοινά αντιγόνα που εµπεριέχονται στη φυµατίνη µε άλλα µυκοβακτηρίδια, δίνοντας διασταυρούµενες αντιδράσεις, οι οποίες είναι ασθενέστερες από τις ειδικές. Ετσι η διαγνωστική αξία της φυµατινοαντίδρασης Mantoux είναι περιορισµένη σε άτοµα που έχουν εµβολιαστεί µε BCG ή σε άτοµα που έχουν µολυνθεί µε άλλα µυκοβακτηρίδια. Η αντίδραση Mantoux µετά τη χορήγηση BCG µπορεί να διατηρηθεί θετική έως και 10 χρόνια.

Η ένταση της φυµατινοαντίδρασης δεν συσχετίζεται µε την πορεία και τη δραστηριότητα της νόσου.

Οταν τίθεται υποψία φυµατίωσης, θα πρέπει οι ασθενείς να υποβάλλονται σε πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο.

QuantiFERON-ΤΒ Gold Plus: Ανίχνευση κυτταρικής ανοσιακής απάντησης για τη διάγνωση φυµατίωσης (ΤΒ)
Το QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT Plus) είναι µια καινοτόµος δοκιµασία ολικού αίµατος που µετρά την κυτταρική ανοσιακή απάντηση (cell-mediated immune response) διά της παραγωγής ιντερφερόνης των ατόµων που έχουν µολυνθεί από το µυκοβακτηρίδιο της φυµατίωσης (ΤΒ). Οπως και η δοκιµασία Mantoux (TST), µπορεί να χρησιµοποιηθεί ως βοήθηµα στη διάγνωση φυµατίωσης, ωστόσο δεν µπορεί να διακρίνει την ενεργό φυµατίωση από τη λανθάνουσα φυµατίωση.

Η λανθάνουσα φυµατίωση (Latent TB infection – LTBI) είναι µια µη µεταδοτική, ασυµπτωµατική κατάσταση που επιµένει για πολλά χρόνια σε άτοµα και µπορεί να εξελιχθεί σε ενεργό φυµατίωση. Ο κύριος σκοπός της διάγνωσης της λανθάνουσας φυµατίωσης είναι η χορήγηση θεραπείας για την πρόληψη της εκδήλωσης ενεργού νόσου. Μέχρι πρόσφατα, η δοκιµασία Mantoux στο δέρµα ήταν η µόνη διαθέσιµη µέθοδος για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυµατίωσης. Η δοκιµασία Mantoux µπορεί να είναι «ψευδώς θετική » για τα άτοµα που έχουν εµβολιαστεί µε βάκιλο Calmette-Guerin (BCG) ή έχουν µολυνθεί µε άλλα µυκοβακτηρίδια από το σύµπλεγµα Mycobacterium tuberculosis ή οφείλεται σε άλλους παράγοντες.

Σήµερα οι µέθοδοι ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης (Interferon-Gamma Release Assays – IGRAs), όπως είναι το QFT Plus, αποτελούν εργαλεία διάγνωσης της λανθάνουσας φυµατίωσης. Πρόκειται για εξετάσεις ολικού αίµατος, οι οποίες προσδιορίζουν την παρουσία ειδικών Τ-λεµφοκυττάρων ευαισθητοποιηµένων στα αντιγόνα του M. tuberculosis.

Τα άτοµα που έχουν µολυνθεί µε Mycobacterium tuberculosis (συµπεριλαµβανοµένων tuberculosis, bovis και africanum) συνήθως έχουν λεµφοκύτταρα στο αίµα τους που αναγνωρίζουν αυτά τα ειδικά αντιγόνα. Η διαδικασία αναγνώρισης περιλαµβάνει την παραγωγή και έκκριση της κυτοκίνης, ιντερφερόνη-γ (ΙFΝ-γ). Η ανίχνευση και η ποσοτικοποίηση της ΙFΝ-γ µε τη µέθοδο ELISA χρησιµοποιούνται για την αναγνώριση in vitro ανοσιακής απάντησης σε αντιγόνα της φυµατίωσης που σχετίζονται µε όλο το σύµπλεγµα Mycobacterium.

Το QFT Plus µετρά την κυτταρική ανοσιακή απόκριση σε ειδικά αντιγόνα που ερεθίζουν τις πρωτεΐνες µυκοβακτηριδίου ESAT-6 και CFP-10. Πολυάριθµες µελέτες έχουν δείξει ότι τα πεπτιδικά αντιγόνα ESAT-6 και CFP-10 διεγείρουν αποκρίσεις ΙFΝ-γ σε T κύτταρα σε άτοµα µολυσµένα µε µυκοβακτηρίδιο φυµατίωσης, αλλά συνήθως όχι από µη µολυσµένα ή BCG εµβολιασµένα άτοµα.

Το QFT Plus χρησιµοποιείται στις ίδιες κλινικές περιπτώσεις όπου χρησιµοποιείται η Mantoux. Τέτοιες περιπτώσεις περιλαµβάνουν τη διάγνωση ΤΒ, τον έλεγχο διασποράς φυµατίωσης, τον τακτικό έλεγχο οµάδων υψηλού κινδύνου, όπως νοσηλευτικού προσωπικού, καθώς και τον έλεγχο φυλακισµένων και µεταναστών.

Σε σύγκριση µε τη δερµοαντίδραση Mantoux, το QFT Plus δεν επηρεάζεται από προηγηθέντα εµβολιασµό µε BCG ή έκθεση στα άτυπα µυκοβακτηρίδια, λόγω των επιλεγµένων αντιγόνων-στόχων για τη διέγερση της κυτταρικής ανοσίας. Η εφαρµογή του QFT στον έλεγχο των ανοσοκατεσταλµένων πριν από την έναρξη χορήγησης anti-TNFa (anti-Tumor Necrosis Factor) θεραπείας των ασθενών µε HIV, των ογκολογικών ή µεταµοσχευµένων ασθενών προσφέρει εµφανή πλεονεκτήµατα σε σχέση µε τη Mantoux.

Οι µέθοδοι ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης δεν αντικαθιστούν τις κλασικές διαγνωστικές µεθόδους διάγνωσης της ενεργού νόσου, καθώς ένα αρνητικό αποτέλεσµα δεν αποκλείει την ενεργό φυµατίωση. Οσον αφορά τη διάγνωση της λανθάνουσας φυµατίωσης, οι µέθοδοι αυτές θα πρέπει να χρησιµοποιούνται σε συνδυασµό µε τη συνολική εκτίµηση κινδύνου για την αναγνώριση των ατόµων που πρέπει να λάβουν προφυλακτική αγωγή (π.χ., παιδιά, ανοσοκατασταλµένοι, στενές επαφές ασθενών, πρόσφατη έκθεση στη νόσο κ.λπ.).

Η ειδικότητα του QuantiFERON-TB Gold Plus έχει αποδειχθεί ότι είναι > 99% σε οµάδες χαµηλού κινδύνου και έχει µεγαλύτερη ειδικότητα από τη δοκιµασία Mantoux.

Η ευαισθησία του QuantiFERON-TB Gold Plus φθάνει στο 92% σε άτοµα µε ενεργό φυµατίωση, αλλά ποικίλλει ανάλογα µε τη δραστηριότητα της νόσου και το είδος.

∆εν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι µια προηγούµενη δοκιµή Mantoux µπορεί να προκαλέσει ένα θετικό QFT Plus αποτέλεσµα σε ένα µη µολυσµένο άτοµο. 
Ωστόσο, η εξέταση QFT Plus θα πρέπει να προηγείται της δοκιµής Mantoux ή θα πρέπει να γίνεται 8 µε 10 ηµέρες αργότερα.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του CDC σχετικά µε τη χρήση του QFT Plus συστήνουν έπειτα από έκθεση σε ΤΒ και µε αρνητικό QFT Plus επανεξέταση σε 8 έως 10 εβδοµάδες αργότερα.

Ένα θετικό αποτέλεσµα QuantiFERON-TB Gold Plus υποδηλώνει πιθανή µόλυνση από M. tuberculosis. ∆εν µπορεί να γίνει διαφοροποίηση πρόσφατης ή παλαιάς λοίµωξης ή µεταξύ λανθάνουσας και ενεργούς φυµατίωσης.

Ένα αρνητικό αποτέλεσµα QuantiFERON-TB Gold Plus υποδηλώνει ότι η µόλυνση από M. tuberculosis δεν είναι πιθανή.

Σε σπάνιες περιπτώσεις τα αποτελέσµατα δεν µπορούν να ερµηνευτούν. Αυτά τα αποτελέσµατα ονοµάζονται «απροσδιόριστα» και υποδηλώνουν ότι το ανοσοποιητικό σύστηµα του ασθενούς σε επαφή µε τα αντιγόνα ΤΒ δεν παράγει ανοσιακή απόκριση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η µόλυνση από τη φυµατίωση δεν µπορεί να αποκλειστεί ούτε να επιβεβαιωθεί. Στα άτοµα αυτά η δοκιµασία Mantoux συνήθως είναι αρνητική.

Όταν τίθεται υποψία φυµατίωσης, οι επαγγελµατίες υγείας θα πρέπει να υποβάλουν τους ασθενείς σε πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο (ακτινολογικό έλεγχο, µικροβιολογικές εξετάσεις κ.λπ.).

Η πιστή συµµόρφωση στη φαρµακευτική αγωγή και στις οδηγίες του γιατρού είναι ο καλύτερος τρόπος για τη θεραπεία της νόσου και για την αποφυγή της µετάδοσης της νόσου σε άλλα άτοµα.

Συµπερασµατικά, οι µέθοδοι ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης αποτελούν σηµαντικό διαγνωστικό εργαλείο στη διάγνωση της φυµατίωσης και δεν επηρεάζονται από προηγούµενο εµβολιασµό µε BCG.

Η διάγνωση και η θεραπεία της φυµατίωσης και των ανθεκτικών µορφών της είναι σηµαντικές για τον έλεγχο της νόσου, όπως έχει θέσει και ως στόχο ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας στο τελευταίο πρόγραµµα που εξέδωσε για τον έλεγχο της φυµατίωσης (The Global Plan to Stop TB post-2015):

«Μέχρι το 2050 η φυµατίωση να έχει πάψει να αποτελεί πρόβληµα δηµόσιας υγείας, δηλαδή η επίπτωση της νόσου να είναι µικρότερη από ένα κρούσµα ανά ένα εκατοµµύριο πληθυσµό.». WHO 2015