Σηψαιμία – Αιμοκαλλιέργειες

Οι λοιµώξεις που συνδέονται µε την παρουσία βακτηρίων ή µυκήτων στο αίµα αποτελούν ένα από τα κύρια αίτια νοσηρότητας και θνησιµότητας. Οι αιµοκαλλιέργειες είναι από τους πλέον συχνά χρησιµοποιούµενους τρόπους διερεύνησης της αιτιολογίας της βακτηριαιµίας, της µυκηταιµίας αλλά και της σηψαιµίας. Κατά τη βακτηριαιµία και τη µυκηταιµία τα βακτήρια ή οι µύκητες, αντίστοιχα, κυκλοφορούν στο αίµα. Συµπτώµατα που δεν είναι πάντοτε τα ίδια µπορεί να υπάρχουν ή µπορεί να µην είναι εµφανή (υποκλινική µορφή).

Η σηψαιµία προκύπτει όταν τα βακτήρια που ευρίσκονται στην κυκλοφορία πολλαπλασιάζονται µε ρυθµό που υπερτερεί του ρυθµού αποµάκρυνσής τους από τα φαγοκύτταρα. Η σηψαιµία αποτελεί συστηµατική φλεγµονώδη αντίδραση σε λοιµώδη παράγοντα και είναι κλινικό σύνδροµο που χαρακτηρίζεται από πυρετό, ρίγος, διανοητική σύγχυση, ταχυκαρδία και υπόταση. Τα συνήθη εργαστηριακά ευρήµατα περιλαµβάνουν τη λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία, αυξηµένη CRP, αυξηµένη ΤΚΕ, διαταραχή των παραγόντων πήξης κ.λπ. Τα συµπτώµατα οφείλονται στις µικροβιακές τοξίνες ή και στις κυτταροκίνες που παράγονται από τα φλεγµονώδη κύτταρα.

Η ανοσοδιέγερση από τις κυτταροκίνες ακολουθείται από µια σειρά ανοσοκατασταλτικών γεγονότων. Η πολυοργανική ανεπάρκεια είναι κύριο στοιχείο της σήψης, αλλά οι παθογενετικοί µηχανισµοί που οδηγούν στον θάνατο δεν είναι ακόµη σαφείς. Εκτιµάται ότι υπάρχουν περί τα 19 εκατοµµύρια περιπτώσεων σήψης παγκοσµίως κάθε χρόνο και ότι η σήψη προκαλεί έναν θάνατο κάθε 3-4 δευτερόλεπτα.

Τα Gram αρνητικά βακτήρια -π.χ., Escherichia coli, Klebsiella species και Proteus species- που περιέχουν ενδοτοξίνες συνδέονται κυρίως µε τη σήψη. Ωστόσο και τα Gram θετικά βακτήρια -π.χ., Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae και κοαγκουλάση-αρνητικοί staphylococci- είναι δυνατόν να προκαλέσουν σηπτικό σύνδροµο. Υψηλά ποσοστά σήψης, που συχνά οφείλονται σε πολυανθεκτικά στα αντιβιοτικά βακτήρια, παρατηρούνται στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και αποτελούν την κυριότερη αιτία θανάτου στις ΜΕΘ.

Η ακριβής και η έγκαιρη ανίχνευση του αιτίου των λοιµώξεων του αίµατος δίνουν σηµαντικές πληροφορίες στους κλινικούς γιατρούς για τη διάγνωση και τη θεραπεία. Μια θετική αιµοκαλλιέργεια επιβεβαιώνει τη λοιµώδη αιτιολογία της νόσου και επιπρόσθετα παρέχει τη δυνατότητα ελέγχου της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά του παθογόνου παράγοντα, ώστε να χορηγηθεί η πλέον κατάλληλη θεραπεία. Η έγκαιρη διάγνωση και η χορήγηση θεραπείας το συντοµότερο δυνατόν είναι αποφασιστικής σηµασίας, ιδίως για την επιτυχή έκβαση της σήψης. 

Εάν ο ασθενής λάβει την κατάλληλη αντιµικροβιακή θεραπεία στην πρώτη ώρα της διάγνωσης, το ποσοστό επιβίωσης ανέρχεται σε 80%. Το ποσοστό αυτό ελαττώνεται κατά 7,6% για κάθε ώρα που περνάει.

Η αιµοληψία για τη λήψη αιµοκαλλιεργειών γίνεται µε τα πρώτα σηµάδια ανόδου του πυρετού, µε την εµφάνιση του ρίγους και, αν είναι δυνατό, πριν από τη λήψη αντιβιοτικών. Αν παίρνει ήδη αντιβιοτικά, η αιµοκαλλιέργεια λαµβάνεται πριν από την επόµενη δόση. Ανάλογα µε το υποκείµενο νόσηµα λαµβάνονται τα ζεύγη αιµοκαλλιεργειών ως ακολούθως:

1. Σε σήψη παίρνονται 3 ζεύγη αιµοκαλλιεργειών από διαφορετικές θέσεις εντός 10 λεπτών.
2. Σε οξεία ενδοκαρδίτιδα παίρνονται 3 ζεύγη αιµοκαλλιεργειών από διαφορετικές θέσεις εντός 1-2 ωρών.
3. Σε υποξεία ενδοκαρδίτιδα παίρνονται 3 ζεύγη αιµοκαλλιεργειών από διαφορετικές θέσεις εντός 24 ωρών. Αν είναι αρνητικές, παίρνονται άλλα 3 ζεύγη.
4. Σε πυρετό αγνώστου αιτιολογίας, 3 ζεύγη αιµοκαλλιεργειών από διαφορετικές θέσεις εντός µίας ώρας. Αν οι αιµοκαλλιέργειες είναι αρνητικές εντός 24 ωρών, παίρνονται άλλα 3 ζεύγη.
5. Σε συνεχή πυρετό, τουλάχιστον 2 ζεύγη αιµοκαλλιεργειών εντός 12 ωρών, κατά προτίµηση πριν από τη λήψη αντιβιοτικών.

Στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο της Βιοιατρικής για την επώαση των αιµοκαλλιεργειών χρησιµοποιείται το αυτοµατοποιηµένο σύστηµα BACTEC System (Becton Dickinson), στο οποίο γίνεται συνεχής ανακίνηση των φιαλιδίων, συνεχής έλεγχος για θετικές αιµοκαλλιέργειες, καθώς, επίσης, και άµεση ειδοποίηση επί θετικού αποτελέσµατος. Το πρωτόκολλο επώασης είναι 5ήµερο και θεωρείται επαρκές για την αποµόνωση των περισσότερων βακτηρίων, συµπεριλαµβανόµενων ακόµα των περισσότερο απαιτητικών Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella και Kingella (HACEK group). ∆ιατίθενται φιαλίδια µε ειδικής σύστασης θρεπτικό υλικό, κατάλληλο για την υποστήριξη της ανάπτυξης αερόβιων ή αναερόβιων βακτηρίων. Επιπρόσθετα, περιέχονται ρητίνες για την εξουδετέρωση ή την αδρανοποίηση αντιµικροβιακών ουσιών. Για παιδιά χρησιµοποιούνται ειδικές φιάλες και η αναλογία αίµατος/ζωµού πρέπει να είναι 5%-10%. Για την αποµόνωση µυκοβακτηριδίων απαιτούνται, επίσης, ειδικές φιάλες.

Για την ταχεία ταυτοποίηση των παθογόνων µικροοργανισµών που αποµονώνονται από τις αιµοκαλλιέργειες χρησιµοποιείται µια νέα µέθοδος, η φασµατοµετρία µάζας MALDI TOF (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time of Flight). Συγκεκριµένα, χρησιµοποιείται το σύστηµα BioTyper (Bruker Daltonics).

Η ταυτοποίηση των παθογόνων µικροοργανισµών νωρίτερα τουλάχιστον κατά 24 ώρες συγκριτικά µε τις συµβατικές µεθόδους ταυτοποίησης καθιστά δυνατή την ταχύτερη χορήγηση πλέον στοχευµένης εµπειρικής θεραπείας µέχρι του αποτελέσµατος του MIC αντιβιογράµµατος.
Για τη χορήγηση του κατάλληλου αντιβιοτικού και στην ορθή δοσολογία µετά την αποµόνωση των περισσότερων βακτηρίων από τις αιµοκαλλιέργειες είναι απαραίτητος ο προσδιορισµός της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.

Στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο της Βιοιατρικής ο προσδιορισµός της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας (MIC) γίνεται µε το αυτοποιηµένο σύστηµα MicroScan WalkAway (Beckman Coulter). Το σύστηµα αυτό χρησιµοποιεί πλάκες µικροτιτλοποίησης για τον προσδιορισµό της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας (MIC). Επίσης, διαθέτει αναπτυγµένο software για την ανάλυση και την ερµηνεία των αποτελεσµάτων και την αποθήκευση των πληροφοριών.

Η Ελλάδα συγκαταλέγεται στις ευρωπαϊκές χώρες µε τα υψηλότερα επίπεδα µικροβιακής αντοχής, κυρίως στον νοσοκοµειακό χώρο, ενώ είναι πρώτη στη συνολική κατανάλωση αντιµικροβιακών παραγόντων. Όσον αφορά την κοινότητα, η αντοχή των κυριότερων παθογόνων σε βασικές κατηγορίες αντιβιοτικών είναι, επίσης, σηµαντική.

Σε ευρωπαϊκό αλλά και σε παγκόσµιο επίπεδο γίνονται προσπάθειες αποφυγής των ενδονοσοκοµειακών λοιµώξεων, που συνήθως οφείλονται σε ανθεκτικά στα αντιβιοτικά βακτηρίδια και έχουν υψηλά ποσοστά θνητότητας.