Σκολίωση

85% Στη συντριπτική πλειοψηφία τον σκολιωτικών κυρτωµάτων, η αιτιολογία παραµένει άγνωστη και γι’ αυτό η µορφή αυτή της σκολίωσης καλείται ιδιοπαθής.
Στο 10% των οργανικών σκολιωτικών κυρτωµάτων η αιτιολογία είναι συγγενής

Η σπονδυλική στήλη (Σ.Σ.) σχηµατίζει τον αξονικό σκελετό. Στηρίζοντας υπό µορφήν ελαστικής ράβδου, σχήµατος διπλού «S», τον κορµό (κεφαλή, τράχηλος και πύελος) και τα άνω και κάτω άκρα, καλείται να συµβάλλει σε δύο λειτουργικά αναγκαίες ιδιότητες, την «ακαµψία» και την «πλαστικότητα». Η θωρακοοσφυϊκή µοίρα της σπονδυλικής στήλης στο οβελιαίο επίπεδο εµφανίζει δύο κυρτώµατα. Το θωρακικό, το οποίο στρέφει το κυρτό προς τα πίσω και ονοµάζεται κυφωτικό, και το οσφυϊκό, το οποίο στρέφει το κυρτό προς τα εµπρός και ονοµάζεται λορδωτικό.

Βασικές αρχές
Η σκολίωση είναι σύνθετη, νοσολογική οντότητα και οφείλεται σε τρισδιάστατη στροφική παραµόρφωση, η οποία στη θωρακική µοίρα παρασύρει και τις πλευρές σχηµατίζοντας τον χαρακτηριστικό σκολιωτικό ήβο, κοινώς καµπούρα. Τα σπονδυλικά σώµατα στρέφουν προς το κυρτό του κυρτώµατος και οι ακανθώδεις αποφύσεις προς το κοίλο. Στη θωρακική µοίρα της σπονδυλικής στήλης, λόγω της συµµετοχής και των πλευρών στη στροφική παραµόρφωση, προκαλείται ασυµµετρία των ηµιθωρακίων και δηµιουργία δύσµορφων προπετειών.

Το κύριο πρόβληµα στη σκολίωση της θωρακοοσφυϊκής και της οσφυϊκής µοίρας δεν είναι το κοσµητικό, αλλά η διαταραχή της ισορροπίας του κορµού, καθώς επίσης, και ο πόνος που προκαλείται µε την πρόοδο της ηλικίας από προοδευτική εγκατάσταση εκφυλιστικών αρθριτικών αλλοιώσεων στην πάσχουσα περιοχή.

Σε µεγάλα παραµεληµένα θωρακικά σκολιωτικά κυρτώµατα, τα ενδοθωρακικά σπλάγχνα και τα µαλακά µόρια συµπιέζονται προς την περιοχή του κυρτού. Έτσι, εκτός από το σοβαρό κοσµητικό πρόβληµα, παρατηρείται να συνυπάρχει και µείωση της ζωτικής χωρητικότητας, εικόνα πνευµονικής ατελεκτασίας και µετατόπιση της καρδιάς προς τα κάτω, µε συνέπεια την εγκατάσταση αναπνευστικής και καρδιακής ανεπάρκειας.

Η σκολίωση της οποίας το κύρτωµα είναι εύκαµπτο και διορθώνεται πλήρως µε την πλάγια κλίση του κορµού προς το κυρτό ονοµάζεται λειτουργική. Η σκολίωση της οποίας το κύρτωµα είναι δύσκαµπτο και δεν διορθώνεται πλήρως µε την πλάγια κλίση του κορµού προς το κυρτό κατά τον ακτινολογικό έλεγχο, ονοµάζεται οργανική.

Συνήθη αίτια λειτουργικής σκολίωσης είναι η κήλη του µεσοσπονδυλίου δίσκου, η οποία λόγω ριζιτικού ερεθισµού – ισχιαλγία προκαλεί ανταλγική σκολίωση, εγκατεστηµένη ανισοσκελία, φλεγµονές, κακή στάση κ.λπ.

Στη συντριπτική πλειονότητα των σκολιωτικών κυρτωµάτων, η αιτιολογία παραµένει άγνωστη και γι’ αυτό η µορφή αυτή της σκολίωσης καλείται ιδιοπαθής (85%). Στο 10% των οργανικών σκολιωτικών κυρτωµάτων η αιτιολογία είναι συγγενής. Η αιτιολογία των συγγενών σκολιώσεων χαρακτηρίζεται από αποτυχία σχηµατισµού, αποτυχία επιµερισµού ή µεικτές µορφές. Το 5% του συνόλου των σκολιωτικών κυρτωµάτων οφείλεται σε παθήσεις ή σύνδροµα όπως, π.χ., πάθηση ανωτέρου κινητικού νευρώνα (εγκεφαλική παράλυση), πάθηση κατωτέρου κινητικού νευρώνα (πολιοµυελίτιδα), µυϊκή δυστροφία, νευροϊνωµάτωση, κατάγµατα Σ.Σ., φλεγµονές κ.λπ.

Η ιδιοπαθής σκολίωση, ανάλογα µε την ηλικία κατά την οποία εµφανίζεται, διακρίνεται σε νηπιακή (0-3 ετών), παιδική (εµφανίζεται από την ηλικία των 3 ετών έως την έναρξη της ήβης), εφηβική (κατά τη διάρκεια της εφηβείας και µέχρι την πλήρη σκελετική ωρίµανση) και σε σκολίωση ενηλίκων (αποκαλύπτεται µετά την πλήρη σκελετική ωρίµανση).
Η ιδιοπαθής σκολίωση είναι πάθηση του αναπτυσσόµενου σκελετού, που εµφανίζεται συχνότερα στα κορίτσια (1 προς 4). Όσο αυξάνει το µέγεθος του σκολιωτικού κυρτώµατος τόσο αυξάνεται η συχνότητα (1 προς 7) στα κορίτσια.

Κλινική εξέταση
Η κλινική εξέταση για την αποκάλυψη ενός κυρτώµατος µικρού ή µέσου µεγέθους γίνεται συνήθως µε το τεστ επίκυψης (Adam’s test). Σύµφωνα µε αυτό, ο εξεταστής που κάθεται στην πλευρά της κεφαλής του εξεταζοµένου ελέγχει οποιαδήποτε διαφορά ύψους µεταξύ των δύο ηµιµορίων του κορµού του, ενώ ο εξεταζόµενος βρίσκεται σε θέση επίκυψης. Κατόπιν, σε όρθια θέση ελέγχονται η κλίση της λεκάνης του εξεταζόµενου καθώς και η πιθανή ύπαρξη ανισορροπίας του κορµού. Από πολλούς χρησιµοποιείται στην κλινική εξέταση του ασθενούς ένα ειδικό όργανο, το σκολιόµετρο, που µετρά τη στροφή των σπονδύλων στην περιοχή του ήβου.

Ακτινολογικός έλεγχος
Όταν υπάρχει υποψία σκολίωσης, αρκεί για πρώτη προσέγγιση µια απλή οπισθοπρόσθια ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης σε όρθια θέση και µε µεγάλο ακτινολογικό film, ώστε να απεικονίζεται σ’αυτό ολόκληρη η σπονδυλική στήλη.
Ειδικές ακτινολογικές λήψεις (π.χ., ακτινογραφίες σε πλάγια κλίση του κορµού, δεξιά και αριστερά, σε ύπτια θέση µε έλξη) απαιτούνται µόνο πριν από την εφαρµογή διορθωτικών κηδεµόνων ή ένδειξης χειρουργικής θεραπείας.

Εξέλιξη των κυρτωµάτων
Είναι γενικά παραδεκτό πως η εξέλιξη των σκολιωτικών κυρτωµάτων δεν είναι δυνατόν να προβλεφθεί µε ακρίβεια. Ωστόσο, οι εκτεταµένες έρευνες του µαθητικού πληθυσµού για την ανακάλυψη της σκολίωσης και άλλων παραµορφώσεων της σπονδυλικής στήλης καθώς και οι συστηµατικές επανεξετάσεις των σκολιωτικών παιδιών ανέδειξαν κάποιους παράγοντες που ο συνδυασµός τους µπορεί, σε γενικές γραµµές, να οριοθετήσει αδρά την πιθανή εξέλιξη ενός κυρτώµατος. Τέτοιοι παράγοντες είναι: το φύλο (η σκολίωση τείνει να επιδεινώνεται περισσότερο στα κορίτσια), η ηλικία (τα σκολιωτικά κυρτώµατα επιδεινώνονται συχνά στις µικρές ηλικίες και στην περίοδο της ταχείας αναπτύξεως των παιδιών κατά τη διάρκεια της εφηβείας), η σκελετική ωρίµανση (η πιθανότητα επιδείνωσης ελαττώνεται όσο συµπληρώνεται η σκελετική ωρίµανση του παιδιού), το µέγεθος του κυρτώµατος (η πιθανότητα και ο βαθµός επιδείνωσης µεγαλώνουν ανάλογα µε το µέγεθος του κυρτώµατος) και το είδος του κυρτώµατος (τα δεξιά θωρακικά και τα διπλά οργανικά κυρτώµατα επιδεινώνονται περισσότερο, σε αντίθεση µε τα οσφυϊκά κυρτώµατα, τα οποία συνήθως δεν επιδεινώνονται πολύ).

Αντιµετώπιση – Παρακολούθηση
Σε παιδιά και εφήβους µε σκολιώση <20ο συνιστάται περιοδική παρακολούθηση. Η επανεξέταση περιλαµβάνει κλινικό έλεγχο και απλή οπισθοπρόσθια ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης σε όρθια θέση. Η συχνότητα της επανεκτίµησης καθορίζεται από τους παράγοντες κινδύνου που προαναφέρθηκαν (συνήθως ανά 4 µε 6 µήνες). Περιοδική παρακολούθηση συνιστάται, επίσης, σε ασθενείς µε σκολίωση ενηλίκων.

Συντηρητική θεραπεία
Σε παιδιά µε σκολίωση µεταξύ 20ο και 40ο και επιδεινούµενου κυρτώµατος συνιστάται από τους περισσότερους ερευνητές η συντηρητική θεραπεία. Η θεραπεία περιλαµβάνει εφαρµογή κηδεµόνων τύπου Milwaykee µε πωγωνοϊνιακό τµήµα ή τύπου Boston που φθάνουν µέχρι τις µασχάλες. Οι κηδεµόνες εφαρµόζονται συνήθως 22-23 ώρες το εικοσιτετράωρο, µέχρι την ηλικία της σκελετικής ωρίµανσης.

Χειρουργική θεραπεία
Η χειρουγική θεραπεία έχει ένδειξη σε παιδιά µε κυρτώµατα >40ο και ενήλικες µε επώδυνα κυρτώµατα θωρακοοσφυϊκής και οσφυϊκής µοίρας >40ο µε συνυπάρχουσα απώλεια της οσφυϊκής λόρδωσης και ανισορροπία του κορµού. Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται σε διόρθωση του σκολιωτικού κυρτώµατος µε διαυχενικούς κοχλίες, ράβδους και σπονδυλοδεσία του σκολιωτικού κυρτώµατος. Η συνήθης προσπέλαση είναι η οπισθία, αλλά σε δύσκαµπτα κυρτώµατα είναι δυνατό να συνδυαστεί µε προσθία.

Πρόληψη – εξέταση του σχολικού πληθυσµού (School Screening)
Είναι χαρακτηριστικό ότι τα µικρού και µετρίου µεγέθους θωρακικά κυρτώµατα, όπως, επίσης, τα χαµηλά θωρακοoσφυϊκά και οσφυϊκά, που δεν προκαλούν έντονη δυσµορφία, τα παιδιά και το περιβάλλον τους δεν υποψιάζονται την ύπαρξη της παραµόρφωσης. Για το λόγο αυτό, οι πιο πολλοί συµφωνούν ότι η προληπτική µαζική εξέταση των παιδιών σε ηλικίες υψηλού κινδύνου για σκολίωση είναι σηµαντική για την ανακάλυψη πρόδροµων µορφών της πάθησης. Η διαδικασία αυτή του µαζικού µαθητικού προληπτικού ελέγχου για σκολίωση, έννοια καθιερωµένη διεθνώς σαν School Screening, στοχεύει στην πρώιµη αναγνώριση, παρακολούθηση και, όπου χρειάζεται, αντιµετώπιση της πάθησης.

Βιβλιογραφία
Soucacos, P.K., Soucacos, P.N., Beris, A.E. Scoliosis elasticity assessed by manual traction: 49 juvenile and adolescent idiopathic cases. Acta Orthopaedica Scandinavica 67(2):169-172, 1996.
Soucacos PN, Soucacos PK, Zacharis K, Beris AE, Xenakis TE. School screening for scoliosis: Prospective epidemiological study in Northwestern and Central Greece. J Bone Joint Surg. 79A(10): 1498-1503, 1997.
Soucacos, P.N., Zacharis K., Gelalis J., Soultanis K., Kalos N., Beris A., Xenakis T., Johnson EO. Assessment of curve progression in idiopathic scoliosis. European Spine Journal 7: 270-277, 1998
Soucacos PN, Zacharis K, Soultanis K, Gelalis J, Xenakis T, Beris AE. Feature Article: Risk Factors for Idiopathic Scoliosis: Review of a 6-year prospective Study. Orthopaedics 23(8): 1-7, 2000
Korovessis P, Kyrkos C, Piperos G, Soucacos PN. Effects of thoracolumbosacral orthosis on spinal deformities, trunk asymmetry, and frontal lower rib cage in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 25 (16): 2064-2071, 2000.
Soultanis K, Mandelos G, Pagiatakis A, Soucacos PN. Late infection in patients with scoliosis treated with spinal instrumentation. Clin Orthop 411: 116-23, 2003
Chouliaras V, Soultanis K, Mandellos G, Payatakes A, Koulouvaris P, Soucacos PN. Combined anterior and posterior approach in surgical treatment of scoliosis Orthopaedic Proceed 86: 193; 2004
Soultanis K, Pyrovolou N, Karamitros A, Konstantinou V, Liveris J, Soucacos PN Instrumentation loosening and material of implants as predisposal factors for late postoperative infections in operated idiopathic scoliosis. Stud Health Technol Inform 123:559-64, 2006
Soultanis K Pyrovolou N, Karamitros A, Konstantinou V, Lenti A, Soucacos PN. The use of thoracoplasty in the surgical treatment of idiopathic scoliosis. Stud Health Technol Inform 123:327-33, 2006