fbpx

Εγκεφαλικό: Τα πρώτα 60 λεπτά κρίνουν την υπόλοιπη ζωή των ασθενών

Η σημασία της ταχείας θρομβόλυσης

ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΜΕΛΑΣ

MD, PhDc, Παθολόγος – Ειδικός Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων

3min. read

Tο Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) εκδηλώνεται όταν διαταραχθεί η φυσιολογική ροή του αίματος σε κάποιο αγγείο στον εγκέφαλο. Έτσι, τα νευρικά κύτταρα που τροφοδοτούνται από το συγκεκριμένο αγγείο, δεν λαμβάνουν οξυγόνο, με συνέπεια την απώλεια της λειτουργίας τους και την αιφνίδια έναρξη νευρολογικών συμπτωμάτων. 

Το ΑΕΕ αποτελεί τη 2η αιτία θανάτου μετά την ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια και την 3η αιτία αναπηρίας, σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ). Πληθυσμιακές μελέτες από την Ελλάδα δείχνουν ότι το 80% των ΑΕΕ είναι ισχαιμικής αιτιολογίας και ότι 12 μήνες μετά το ΑΕΕ το 35% των ασθενών θα έχει αποβιώσει και το 31% θα έχει μόνιμη αναπηρία. Ο επιπολασμός του ΑΕΕ εκτιμάται στο 2,5%. 

Τα τελευταία 20 χρόνια η νοσηλεία λόγω ΑΕΕ σχεδόν διπλασιάστηκε για τους ασθενείς ηλικίας 18 έως 44 ετών και παρ’ όλο που τα ποσοστά θνησιμότητας λόγω ΑΕΕ μειώθηκαν, ο απόλυτος αριθμός ανθρώπων που παθαίνουν εγκεφαλικό αυξήθηκε ετησίως. 

Παγκοσμίως, κάθε χρόνο 5,5 εκατομμύρια άνθρωποι πεθαίνουν από ΑΕΕ.  

Το μεγαλύτερο ποσοστό των ΑΕΕ είναι ισχαιμικής αιτιολογίας φτάνοντας το 80% των περιπτώσεων σύμφωνα με πληθυσμιακές μελέτες από την Ελλάδα. 

Τα ισχαιμικά ΑΕΕ οφείλονται σε οξεία απόφραξη εγκεφαλικών αρτηριών. 

Ο χρόνος σώζει ζωές

Ο χρόνος είναι ο πιο καθοριστικός παράγοντας στην αντιμετώπιση του ΑΕΕ. Συνηθίζεται η έκφραση «ο χρόνος είναι εγκέφαλος» από την αμερικάνικη έκφραση «time is brain» γιατί για κάθε δευτερόλεπτο που περνάει μετά την έναρξη του εγκεφαλικού επεισοδίου χάνονται εκατομμύρια εγκεφαλικά κύτταρα και δισεκατομμύρια εγκεφαλικές συνάψεις. Υπολογίζεται ότι σε απόφραξη μεγάλου μεγέθους εγκεφαλικού αγγείου χάνονται σχεδόν 2 εκατομμύρια εγκεφαλικά κύτταρα και 14 δισεκατομμύρια συνάψεις ανά λεπτό και ο εγκέφαλος γερνάει κατά 36 χρόνια περίπου όταν ολοκληρωθεί η ισχαιμική βλάβη. Γι’ αυτό τον λόγο η γρήγορη έναρξη της αγωγής για την αποκατάσταση της εγκεφαλικής αιματικής ροής είναι καθοριστική για την έκβαση του ΑΕΕ. 

Ενδοφλέβια θρομβόλυση

 Η ενδοφλέβια θρομβόλυση αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη θεραπεία για την αντιμετώπιση ασθενών με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ και είναι εγκεκριμένη από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ). Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης στο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ έχει τεκμηριωθεί μέσα από πολλαπλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές, με ορόσημο τη μελέτη NINDS rt-PA Stroke Study (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Study Group). 

Ωστόσο, η θεραπεία με ενδοφλέβια θρομβόλυση έχει αυστηρό χρονικό όριο χορήγησης εντός 4,5 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα κλινικών μελετών και δεδομένα μεγάλων εθνικών βάσεων καταγραφής ΑΕΕ από τη Γερμανία και τις ΗΠΑ, όσο αυξάνεται το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από την έναρξη των συμπτωμάτων του ισχαιμικού ΑΕΕ έως και την έναρξη χορήγησης ενδοφλέβιας θρομβόλυσης τόσο μειώνεται η αποτελεσματικότητά της ως προς τη μείωση της αναπηρίας. Η ανάγκη λοιπόν για ταχύτατη απεικόνιση του εγκεφάλου είναι ξεκάθαρη λόγω της υψηλής νοσηρότητας και θνητότητας των ασθενών που υφίστανται ισχαιμικό ΑΕΕ καθώς και με κριτήριο την αποδεδειγμένη χρονο-εξαρτώμενη αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης. 

Η αξονική τομογραφία (CT) του εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό είναι η πιο διαδεδομένη απεικονιστική μέθοδος σε ασθενείς με συμπτώματα οξέος εγκεφαλικού, αποτελώντας το βασικό επίπεδο διαγνωστικού ελέγχου για τον αποκλεισμό οξείας ενδοκράνιας αιμορραγίας ώστε να δοθεί το «πράσινο φως» για τη χορήγησης ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, εφόσον πληρούνται τα κριτήρια χορήγησης και αποκλεισμού. Λόγω της χρονο-εξαρτώμενης αποτελεσματικότητας της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, η CT εγκεφάλου στους ασθενείς που προσέρχονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου με συμπτώματα εγκεφαλικού πρόσφατης έναρξης επιβάλλεται να διενεργείται με απόλυτη προτεραιότητα. Σε πολλά νοσοκομεία, η ενδοφλέβια θρομβόλυση ξεκινά ήδη από το ακτινολογικό τμήμα μετά τον αποκλεισμό της αιμορραγίας.

Ο ακριβής καθορισμός του χρόνου έναρξης των συμπτωμάτων αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα στη λήψη της απόφασης για τη χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, γι’ αυτό και θα πρέπει να διερευνάται ενδελεχώς. Σύμφωνα με τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, για κάθε 10 ασθενείς που θα λάβουν ενδοφλέβια θρομβόλυση εντός των πρώτων 3 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, 1 από αυτούς θα έχει καλό λειτουργικό αποτέλεσμα (mRS≤1). Στο χρονικό θεραπευτικό παράθυρο των 3-4,5 ωρών η αντίστοιχη αναλογία ανέρχεται σε 1 ασθενή με καλό λειτουργικό αποτέλεσμα (mRS≤1) για κάθε 19 ασθενείς που θα λάβουν ΕΘ. Όσον αφορά τη σχέση του οφέλους προς την επιδείνωση, για κάθε 7 ασθενείς που θα είναι λειτουργικά ανεξάρτητοι στους 6 μήνες, αντιστοιχούν 2 θάνατοι στην οξεία φάση αντιμετώπισης. Η ενδοφλέβια θρομβόλυση μετά την παρέλευση 4,5 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων δεν έχει επίσημη έγκριση.  

Οι αμερικανικές συστάσεις θέτουν τα 60 λεπτά της ώρας ως εφικτό, προτεινόμενο χρόνο από την είσοδο του ασθενούς στην είσοδο των επειγόντων περιστατικών μέχρι την έναρξη της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης (“door to needle”). Είναι άξιο αναφοράς πως κέντρα με μεγάλη εμπειρία και σε άρτια οργανωμένα συστήματα υγείας έέχουν επιτύχει door-to-needle χρόνους στα 20 λεπτά! 

Πιθανές επιπλοκές

Η θρομβόλυση σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ είναι μια θεραπεία με τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα αλλά και εν δυνάμει πολύ σοβαρές επιπλοκές, με σπουδαιότερες από αυτές την ενδοκράνια αιμορραγία και το αγγειοοίδημα.

Η χορήγηση της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης θα πρέπει να γίνεται σε χώρο όπου υπάρχει η δυνατότητα συνεχούς καταγραφής των ζωτικών σημείων του ασθενούς αλλά και αναγνώρισης των επιπλοκών της ΕΘ. Σε ιδανικές συνθήκες, ο χώρος αυτός πρέπει να είναι μια οργανωμένη Μονάδα Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων, αλλά με βάση τις τρέχουσες συνθήκες που επικρατούν στην Ελλάδα ως αποδεκτές επιλογές μπορούν να θεωρηθούν η Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ή οποιαδήποτε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας, με την προϋπόθεση ότι το προσωπικό τους θα εκπαιδευτεί στη χορήγηση ΕΦ καθώς και στην αναγνώριση και διαχείριση των επιπλοκών της. 

Είναι σημαντικό για τη μονάδα υποδοχής και διαχείρισης του περιστατικού με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ, το οποίο δύναται να λάβει ενδοφλέβια θρομβόλυση, να υπάρχει συγκεκριμένο πρωτόκολλο αντιμετώπισής του. Όλες οι κατηγορίες των επαγγελματιών υγείας που εμπλέκονται σε αυτό το πρωτόκολλο έχουν συγκεκριμένο ρόλο και αρμοδιότητες, για τις οποίες θα πρέπει να έχουν εκπαιδευτεί ούτως ώστε να δράσουν με ταχύτητα στη διαχείριση του ασθενούς, στο πλαίσιο «ο χρόνος είναι εγκέφαλος», τόσο προ- όσο και ενδονοσοκομειακά.