Ευαγγελία Σκούρα, πυρηνικός ιατρός, υπεύθυνη Τμήματος PET/CT ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ Αμπελοκήπων.
12/04/21 – 3min. read
Ο FUO-πυρετός αγνώστου αιτιολογίας αποτελεί μια διαχρονική πρόκληση για τον κλινικό γιατρό.
Ο όρος αυτός αντιστοιχεί σε:
κάθε εμπύρετο, με θερμοκρασία > 38,3οC, σε τουλάχιστον 3 μετρήσεις, που διαρκεί περισσότερο από 3 εβδομάδες και για το οποίο δεν έχει τεθεί διάγνωση μετά από μία εβδομάδα ενδονοσοκομειακού ελέγχου.
Τα αίτια του FUO μπορούν να διαχωριστούν σε 4 κατηγορίες:
- Η πρώτη ομάδα, η πιο μεγάλη και η πιο συχνή, περιλαμβάνει τις λοιμώξεις (21%-43%). Στις συστηματικές λοιμώξεις περιλαμβάνονται η φυματίωση, η βρουκέλλωση, η ενδοκαρδίτιδα, η λοιμώδης μονοπυρήνωση κ.ά. ενώ στις τοπικές λοιμώξεις περιλαμβάνονται η χολοκυστίτιδα, τα αποστήματα, η οστεομυελίτιδα κ.ά.
- Η δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνει τα νεοπλάσματα (6%-31%), που διακρίνονται σε συμπαγείς όγκους (καρκίνος νεφρού, πνεύμονα, παγκρέατος, ήπατος, παχέος εντέρου, στομάχου κ.ά.) και νεοπλάσματα του αιμοποιητικού συστήματος (λευχαιμίες, λεμφώματα, πολλαπλούν μυέλωμα).
- Η τρίτη ομάδα περιλαμβάνει τα μη λοιμώδη φλεγμονώδη αίτια (13%-24%), όπως τα νοσήματα του κολλαγόνου και οι αγγειίτιδες: ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, νόσος Still, κροταφική αρτηρίτιδα και αρτηρίτιδα Takayasu, oζώδης πολυαρτηρίτιδα, δερματομυοσίτιδα κ.ά.
- Η τέταρτη ομάδα περιλαμβάνει διάφορα άλλα αίτια (4%-6,5%): φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα), θυρεοειδίτιδα, πυρετός από φάρμακα, σαρκοείδωση, ψυχογενής πυρετός και διάφορα άλλα μικρότερης σημασίας νοσήματα.
Το φάσμα των αιτιών του FUO μπορεί να περιλαμβάνει περισσότερες από 200 νόσους. Οι αιτίες που προκαλούν FUO ποικίλλουν κι εξαρτώνται από τις γεωγραφικές διαφορές, το επίπεδο ανάπτυξης της χώρας και την εμπειρία των κλινικών γιατρών.
Λόγω του ευρέος φάσματος αιτιών του FUO, οι κλινικοί γιατροί αντιμετωπίζουν δυσκολίες στην επιλογή και την πραγματοποίηση διαγνωστικών εξετάσεων. Οι μορφολογικές αλλαγές μπορεί να μη συμβούν νωρίς στις λοιμώξεις και τις φλεγμονές και για το λόγο αυτό η ευαισθησία των ανατομικών απεικονιστικών μεθόδων, όπως η CT και η MRI, μπορεί να είναι χαμηλή.
Παρά την εξατομικευμένη διερεύνηση κάθε ασθενούς με FUO, ορισμένα περιστατικά θα παραμείνουν τελικά αδιάγνωστα και το ποσοστό αυτό κυμαίνεται στη διεθνή βιβλιογραφία από 9% έως 25%.
18F-FDG PET/CT στην εύρεση της αιτίας του FUO
Όταν δεν επιτυγχάνεται η εύρεση της αιτίας του πυρετού, η 18F-FDG πρέπει να πραγματοποιείται για την εύρεση της αιτίας και για να κατευθύνει τη διενέργεια επιπρόσθετων διαγνωστικών τεστ ενώ έχει το πλεονέκτημα της ολόσωμης απεικόνισης σε μία μόνο εξέταση. Στην 18F-FDG PET/CT, η 18F-FDG συσσωρεύεται στα κύτταρα με αυξημένο ρυθμό γλυκόλυσης, δηλαδή στα κύτταρα με αυξημένο μεταβολισμό. Τέτοια κύτταρα, εκτός από τα καρκινικά, είναι και όλα τα ενεργοποιημένα λευκά κύτταρα (κοκκιοκύτταρα, μονοκύτταρα και λεμφοκύτταρα) που συσσωρεύονται στις οξείες και χρόνιες φλεγμονώδεις και τις λοιμώδεις διεργασίες.
Στις μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί, η εξέταση 18F-FDG PET/CT μπόρεσε να αναδείξει την αιτία του πυρετού σε ποσοστό 38%-67% των ασθενών.
Η 18F-FDG PET/CT παρέχει κλινικές σημαντικές πληροφορίες και ποσοστό 93%-98% των θετικών εξετάσεων οδηγεί στη διάγνωση του FUO είτε αναγνωρίζοντας απεικονιστικά την αιτία του πυρετού είτε καθοδηγώντας σε περαιτέρω χειρισμούς.
Η αναφερόμενη ευαισθησία της 18F-FDG PET/CT στην εύρεση της αιτίας του FUO είναι 92%-100%, η ειδικότητα 45%-81%, η θετική προγνωστική αξία 63%-81% και η αρνητική προγνωστική αξία 100%.
Μία από τις αιτίες του πυρετού αγνώστου αιτιολογίας, στην ανίχνευση της οποίας η 18F-FDG PET υπερτερεί έναντι των υπολοίπων απεικονιστικών μεθόδων, είναι η αγγειίτιδα, όπου η 18F-FDG έχει ευαισθησία και ειδικότητα 77%-100% και 89%-100%, αντίστοιχα. Η γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα (κροταφική αρτηρίτιδα) και η αρτηρίτιδα Takayasu ευθύνονται για το 17% των αιτιών του FUO.
Η σαρκοείδωση, μια κοκκιωματώδης άγνωστης αιτιολογίας, αποτελεί μια επίσης συχνά ανιχνεύσιμη αιτία του FUO. Ασθενείς με σαρκοείδωση παρουσιάζουν αυξημένη πρόσληψη 18F-FDG σε λεμφαδένες του μεσοθωρακίου και των πνευμονικών πυλών, δίνοντας μια εικόνα σαν «Λάμδα», το λεγόμενο «Lambda sign».
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Ο πυρετός αγνώστου αιτιολογίας-FUO είναι ένα πρόβλημα που υπάρχει στην ιατρική για πολλά χρόνια. Ακόμα και με όλες τις σύγχρονες διαγνωστικές τεχνικές, η αιτία συχνά δεν αναγνωρίζεται. Η 18F-FDG PET/CT αποτελεί ένα πολύ ευαίσθητο απεικονιστικό εργαλείο για τη διάγνωση πιθανής κακοήθειας και φλεγμονών κι επιτρέπει με μία μόνο εξέταση τον ολόσωμο έλεγχο, καθιστώντας δυνατή την ανίχνευση ενεργών εστιών. Η χρησιμοποίηση της 18F-FDG PET/CT στην αξιολόγηση ασθενών με FUO μπορεί να μειώσει τη μακρά λίστα πολλαπλών ανώφελων εξετάσεων που απαιτούνται για να φτάσουμε στην τελική διάγνωση, επιτρέποντας την έγκαιρη έναρξη της πιο αποτελεσματικής θεραπείας με αποτέλεσμα τη βελτίωση της συνολικής πρόγνωσης.
Περιστατικό 1ο: Γυναίκα 73 ετών, με ιστορικό μελανώματος δεξιού βραχίονα (χειρουργική εξαίρεση προ 3ετίας). Διερεύνηση απώλειας σωματικού βάρους, κόπωσης και εμπυρέτου τους τελευταίους μήνες.
Απεικόνιση με 18F-FDG PET/CT: Αυξημένη πρόσληψη 18F-FDG στο τοίχωμα όλων των μεγάλων αγγείων (SUVmax έως 5.3, πρόσληψη μεγαλύτερη από αυτή του ήπατος): σε καρωτίδες, υποκλείδιες αρτηρίες, αορτικό τόξο, θωρακική και κοιλιακή αορτή και αρτηρίες των κάτω άκρων (μηριαίες, ιγνυακές και κνημιαίες). Ετέθη η διάγνωση της αρτηρίτιδας Takayasu και η ασθενής ετέθη σε αγωγή με κορτικοειδή, με υποχώρηση των συμπτωμάτων.
Περιστατικό 2ο: Γυναίκα 83 ετών προσήλθε για διερεύνηση εμπυρέτου από μηνός. O προηγούμενος απεικονιστικός έλεγχος της ασθενούς ήταν αρνητικός για παθολογικά ευρήματα ενώ ηπίως αυξημένες ήταν οι τιμές της CRP και της ΤΚΕ. Υπεβλήθη σε απεικόνιση με 18F-FDG PET/CT, όπου φάνηκε εντόνως αυξημένη πρόσληψη 18F-FDG (SUVmax 8.9) στο μεσοσπονδύλιο διάστημα των Ο1-Ο2 σπονδύλων, με διαταραχή της αρχιτεκτονικής τους και εικόνα διάβρωσης, ευρήματα συμβατά με σπονδυλοδισκίτιδα.
Ετέθη σε κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή και ο πυρετός υποχώρησε ενώ ομαλοποιήθηκαν και οι δείκτες φλεγμονής.
Περιστατικό 3ο: Γυναίκα 65 ετών προσήλθε για διερεύνηση εμπυρέτου. Υπεβλήθη σε CT όπου αναδείχθηκαν διογκωμένοι λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο και τις πνευμονικές πύλες. Η ασθενής υπεβλήθη σε απεικόνιση με 18F-FDG PET/CT, όπου αναγνωρίστηκαν αρκετοί υπερμεταβολικοί λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο και τις πνευμονικές πύλες (SUVmax έως 20.4), δίνοντας μια εικόνα σαν «Λάμδα», το λεγόμενο «Lambda sign».
Η διάγνωση που θεωρήθηκε πιθανή ήταν η σαρκοείδωση, η οποία επιβεβαιώθηκε με ιστολογική ταυτοποίηση.
